隨著兩會的持續(xù)召開，處方外流，日益升級為今年醫(yī)藥零售方面的熱點議題。有代表建議，在“醫(yī)藥分開”的大背景下，應(yīng)建立處方信息共享平臺，全面推進(jìn)藥店承接“處方外配”。

作為最早踐行“處方外流 “的企業(yè)之一，早在2017年，百洋智能科技就攜手廣西梧州市啟動全市范圍內(nèi)的處方信息共享平臺建設(shè)，即通過將全市20余家二級及以上醫(yī)院與百余家藥店共同接入處方信息共享平臺，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院、社保個人賬號、藥店三方信息的互聯(lián)互通和實時共享。

“根據(jù)政策要求， 醫(yī)院實行藥品零加成銷售，同時要把藥占比降下來。”在談及建設(shè)處方共享平臺的初衷，梧州市紅十字會醫(yī)院院長黃云旗如是說。

處方信息共享平臺看似是一個簡單的過程，卻需要處理處方外流面臨的一系列問題。

首先要面對的是處方合法性和安全性問題。處方信息共享平臺不是獨立的開方體系，而是通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)開具處方。醫(yī)生在診療過程中登錄HIS系統(tǒng)，選擇開方類型——“外延處方”，點擊“外延處方”之后調(diào)出外延品種庫，在外延品種庫中選擇相應(yīng)的品種，并在患者同意的情況下點擊確定，之后相應(yīng)的信息便進(jìn)入后續(xù)流程。在這個過程中，因為連接的是醫(yī)院HIS系統(tǒng)，醫(yī)生身份的驗證是前置的，所以不存在假醫(yī)生，同時也能保證處方真實可溯源，能清晰地知道是在什么情況下、哪個醫(yī)生開具的處方。因為醫(yī)生必須是在醫(yī)院的電腦端開具處方，所以不存在遠(yuǎn)程開方的問題，也就沒有遠(yuǎn)程開方的安全性問題。

政策要求醫(yī)院主動給患者提供處方，但主動的方式多種多樣。如果醫(yī)院將紙質(zhì)處方提供給患者，讓患者自己去找藥店，患者不一定能方便地找到合適的藥店，這等于變相剝奪了患者的選擇權(quán)。如果醫(yī)院指定藥店，同樣剝奪了患者的選擇權(quán)。而如果把處方信息以電子化的形式給到患者，又會涉及到個人隱私安全問題。因此，路徑設(shè)計不好，患者院外購藥就很難找到切入點。

作為梧州市處方信息共享平臺技術(shù)、運營和服務(wù)保障的提供者，百洋智能科技旗下“易復(fù)診”很好地規(guī)避了這些問題。易復(fù)診執(zhí)行副總經(jīng)理馬光磊表示，處方信息共享平臺會將患者被審核過的處方信息進(jìn)行

加密，加密過程也是一個把病歷信息、健康信息脫敏的過程，脫敏后會將一個編碼和密碼以短信的形式發(fā)送給患者�；颊呖赏ㄟ^APP、官網(wǎng)查看完整信息。同時，考慮到患者選擇藥店的方便性，系統(tǒng)會將能夠滿足整張?zhí)幏降乃幍昙皩?dǎo)航推薦給患者。

患者到達(dá)系統(tǒng)推薦或自主選擇的藥店之后，將短信中的加密編號和密碼給到店員，在店員的協(xié)助下完成紙質(zhì)處方的打印，然后就可以在店員的指導(dǎo)下完成線下購藥。

“整個過程沒有線上支付，也沒有網(wǎng)上售藥，所以事實上只是處方信息流轉(zhuǎn)，而不是電子處方或網(wǎng)售處方藥。”馬光磊說，藥店支持醫(yī)保個人賬戶結(jié)算，患者可刷醫(yī)保卡直接購藥，統(tǒng)籌賬戶結(jié)算目前正在積極溝通中。

事實上，為了保證處方信息流轉(zhuǎn)的合法、合理，整個過程需要強(qiáng)大服務(wù)體系和監(jiān)管體系的支撐。

首要的是保證處方的合理性。黃云旗介紹，這項程序中有三個角色，第一個角色是醫(yī)院。醫(yī)藥分開不等于處方失控，不等于醫(yī)院不管理處方，醫(yī)院要保證進(jìn)入共享平臺的處方一定是經(jīng)過合理用藥篩查的處方。每個醫(yī)生開具的處方，不論是院內(nèi)處方還是外延處方，責(zé)任主體都在醫(yī)院，所以，每一張?zhí)幏蕉祭響?yīng)被醫(yī)院監(jiān)管。

黃云旗舉例說，單張?zhí)幏饺绻�費用超過150元，系統(tǒng)就會提示用藥量超標(biāo)。按《處方管理辦法》，一張?zhí)幏讲荒艹�過五種藥品，如果開了六個品種，系統(tǒng)就會彈框提示。此外，一些抗生素等不合理用藥也會被限制。只有順利通過審核后，處方才會進(jìn)入處方信息共享平臺。

進(jìn)入平臺后會有快速的人工二次驗核。為了應(yīng)對醫(yī)院系統(tǒng)滯后的情況，平臺會向醫(yī)院主動提供合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，或者在平臺自設(shè)一個合理用藥系統(tǒng)，以保證平臺在收到處方后有一個基本判斷。

第三個角色是藥店。藥店拿到患者的紙質(zhì)處方后會有藥劑師的審核，只有通過審核才能順利購得藥品。

處方信息共享平臺給予衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、社保等部門一定的數(shù)據(jù)端，平臺實際運行情況處于政府實時監(jiān)控中。還有一個關(guān)鍵問題是數(shù)據(jù)安全，目前，平臺已經(jīng)建立了完整的數(shù)據(jù)保存、應(yīng)用、分級使用等體系，平臺公司永久保存處方數(shù)據(jù)，并承擔(dān)數(shù)據(jù)管理責(zé)任。馬光磊告訴記者，平臺使用數(shù)據(jù)保密管理系統(tǒng)，擁有金融級別的安全防護(hù)體系，嚴(yán)防數(shù)據(jù)泄露，從根本上杜絕“統(tǒng)方”現(xiàn)象。對藥店來說，處方信息只能下載一次，不能留存，這也從一定程度上杜絕了銷售口的一些問題。

其次，藥店能力要標(biāo)準(zhǔn)化。

藥店藥劑師要完成處方審核，必須有足夠的能力。對此，易復(fù)診聯(lián)合相關(guān)協(xié)會共同推進(jìn)藥劑師培訓(xùn)，同時推薦接入處方信息共享平臺的藥店優(yōu)先配置藥師，并推動部分醫(yī)院藥劑科人員通過平臺分流到相應(yīng)藥店就業(yè)。

實際上，藥店是推動處方外流的關(guān)鍵一環(huán)。 “要確保藥店既有服務(wù)能力，又有質(zhì)量保證�！秉S云旗表示，在選擇對接藥店之前，醫(yī)院信息中心、藥劑科、門診辦等多個部門共同形成《平臺藥店接入資質(zhì)申請》與《平臺對接藥店管理辦法》，明確了平臺可對接藥店在管理、經(jīng)營、合規(guī)性等諸多方面的規(guī)范和后續(xù)管理。最終，醫(yī)院謹(jǐn)慎地選擇了當(dāng)?shù)刈钣袑嵙Φ娜�家連鎖藥店。

處方信息共享平臺為藥店提供了公開、公平的準(zhǔn)入機(jī)制，只要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，藥店就可以自愿申請入駐，并由醫(yī)院和易復(fù)診共同驗核，如果驗核不過關(guān)，藥店便無法入駐處方共享平臺。接入標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院和易復(fù)診共同制定，內(nèi)容差不多有6頁，包括庫存、店鋪形象、店員標(biāo)準(zhǔn)等。

據(jù)了解，目前上線的處方信息共享平臺只是一期工程，在建的二期項目將把重心放在醫(yī)保統(tǒng)籌零售結(jié)算平臺和藥品集采平臺建設(shè)上。

具體來講，梧州將嘗試基于處方信息共享平臺的“網(wǎng)訂店取” “網(wǎng)訂店送”。該模式主要服務(wù)慢病患者，前期將首先嘗試慢病續(xù)方。慢病患者可在基層健康服務(wù)站調(diào)取兩個月內(nèi)通過處方共享平臺開具的處方并申請續(xù)方，而后經(jīng)開方醫(yī)院藥劑科或醫(yī)務(wù)科審核、判斷后即可續(xù)方。這就是所謂的“網(wǎng)訂”。 “網(wǎng)訂”后，配送申請會通過平臺轉(zhuǎn)交給離患者最近的藥店，患者可到藥店自取，也可選擇送到家里。這是“店取”和“店送”。在黃云旗看來，這可以改變患者因購藥而就醫(yī)的習(xí)慣，減少大醫(yī)院資源浪費。

續(xù)方要完成還有關(guān)鍵的最后一步——結(jié)算。馬光磊認(rèn)為，不解決統(tǒng)籌賬戶的報銷問題，這件事很難做起來。統(tǒng)籌賬戶在零售體系下的報銷難題在于真實性的核查，因為醫(yī)保部門通常很難確定患者真實性和處方真實性，很難監(jiān)管藥店。馬光磊透露，目前技術(shù)性難題已經(jīng)解決，希望可以和醫(yī)保部門協(xié)商盡快落地。

此外，平臺通過數(shù)據(jù)分析可以得出患者的偏好和去向，加上平臺云計算能力，為藥店提供決策信息，幫助其正確選擇銷售品種和庫存量，這可以在很大程度上提高藥店通過平臺售藥的積極性。有了積極性，平臺可以與廠家、配送企業(yè)進(jìn)行價格談判，最終在多贏體系下實現(xiàn)藥價降低。

再次，要有一定的可復(fù)制性

目前，處方信息共享平臺已在廣東省6個市、哈爾濱、青島等地開展試點，覆蓋40余家醫(yī)院。這得益于從國家到地方政策層面的持續(xù)加碼。

國務(wù)院發(fā)布的2016年醫(yī)改重點任務(wù)明確“禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥”，2017年初國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》進(jìn)一步提出“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享”，2017年醫(yī)改重點任務(wù)重申了這一要求。

據(jù)了解，目前已經(jīng)有26個省份在政策中提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動向患者提供處方，患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。

梧州市紅十字會醫(yī)院率先探索處方共享同樣得到政策的鼓勵。2016年下發(fā)的《梧州市城市公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案》就提出，要“建立醫(yī)院處方共享網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)醫(yī)院處方與有條件的社會零售藥店信息共享，讓患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房，或憑處方到社會零售藥店購藥”。

馬光磊透露，易復(fù)診之所以選擇在梧州落地處方信息共享平臺，一是梧州政策開放，二是政府與醫(yī)院決心很足。從初次接洽到落地，只用了6個月時間。他認(rèn)為，目前處方外流時機(jī)已經(jīng)成熟，梧州處方信息共享平臺復(fù)制的路徑很明確：第一，政策決心要足；第二，方案設(shè)計要合理；第三，要分階段走。

第一階段，改變患者因購藥而就醫(yī)的習(xí)慣，減少醫(yī)院排隊現(xiàn)象。第二階段，隨著醫(yī)院有效監(jiān)管醫(yī)生院內(nèi)院外處方行為的力度加大，醫(yī)院管理能力大幅提升。第三階段，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生根本改變，實現(xiàn)良性運轉(zhuǎn)。

盡管有聲音認(rèn)為，施行藥品零加成銷售后，醫(yī)院、醫(yī)生獲取藥品隱性利益的動力還在，處方外流注定阻力重重，但行業(yè)普遍認(rèn)為處方外流已經(jīng)不再是停留于文件的政策目標(biāo)，而是逐步在零售藥店渠道加速兌現(xiàn)。

IMS一項數(shù)據(jù)顯示，2015年處方藥市場三大渠道（醫(yī)院、零售藥店、第三終端）占比分別為77％、10％及13％。按照行業(yè)對醫(yī)藥分開過程中能夠流出到院外的處方量的預(yù)估，大致判斷是未來5年內(nèi)處方流出量約占總體處方量的1／5，并呈現(xiàn)較快增長。結(jié)合整體藥品零售市場的規(guī)模增長，預(yù)計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億元的增量，到2020年，市場規(guī)模接近8000億元。

不論從短期還是長遠(yuǎn)來看，處方外流都是不可阻擋的趨勢，疏勝于堵，如何應(yīng)對新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，將考驗醫(yī)院管理者的決策與智慧。

來源：文 / 《中國醫(yī)院院長》記者 劉文生