目前，在美國(guó)和中國(guó)行醫(yī)，醫(yī)生的內(nèi)在價(jià)值差異巨大。以闌尾炎手術(shù)為例，同樣的闌尾炎手術(shù)，中國(guó)的費(fèi)用約6，000元，而美國(guó)需要22，000美金；其中體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的手術(shù)服務(wù)費(fèi)，中國(guó)占比約10％，也就是600元左右，美國(guó)占比約38％，約8，300美金。

如果僅看手術(shù)費(fèi)用絕對(duì)數(shù)，美國(guó)闌尾炎收入費(fèi)用大約是中國(guó)的20倍，而如果看體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的手術(shù)服務(wù)費(fèi)用，美國(guó)是中國(guó)的幾乎90倍。而這便是中美醫(yī)生內(nèi)在價(jià)值的差距，也是未來(lái)越來(lái)越多醫(yī)生一定會(huì)從“體制內(nèi)”出來(lái)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)因素。

醫(yī)生對(duì)醫(yī)院依附程度的差異，是中美醫(yī)療服務(wù)體系的核心差異

巨大的內(nèi)在價(jià)值差異之下，是中美兩國(guó)醫(yī)生對(duì)醫(yī)院依附程度的差異。在美國(guó)，醫(yī)生以自由執(zhí)業(yè)為主。美國(guó)有超過(guò)84％的執(zhí)業(yè)醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)，僅有7％左右的醫(yī)生是雇傭制。而中國(guó)目前近500萬(wàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生中接近96％的醫(yī)生是雇傭制或定點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也就是俗稱的“單位人”。

由于國(guó)內(nèi)特殊歷史和體制原因，政府牢牢控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付，醫(yī)生作為特殊服務(wù)人員，被作為核心資源捆綁在體制內(nèi)。醫(yī)院之于醫(yī)生，類似城鄉(xiāng)戶籍制度或者農(nóng)民之于土地制度，醫(yī)生群體被牢牢鎖定，至今都無(wú)法完全市場(chǎng)化自由流動(dòng)。

而在美國(guó)，自由執(zhí)業(yè)是醫(yī)生主要的執(zhí)業(yè)形式，其中大部分為團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生。美國(guó)全部的100多萬(wàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生中，團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生占自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的67％，而其中有43％都是以單一學(xué)科為主的團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團(tuán)，體現(xiàn)了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系精細(xì)化分工的趨勢(shì)。在團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生中，有近一半都是以10人及以下的小型精細(xì)化的醫(yī)生集團(tuán)為主。

Stark Law：首個(gè)法律規(guī)范，奠定美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展基礎(chǔ)

1988年，美國(guó)出臺(tái)了Stark Law，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)從立法層面做了詳細(xì)規(guī)定，為其后來(lái)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。Stark Law的核心包括四方面內(nèi)容：

醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)（醫(yī)生集團(tuán)）要求2名以上醫(yī)生共同注冊(cè)成為單一合法實(shí)體。營(yíng)利性、非營(yíng)利性皆可，但必須以提供指定衛(wèi)生服務(wù)（Designated Health Services， DHS）為目標(biāo)。醫(yī)生集團(tuán)形式多樣，包括醫(yī)療服務(wù)公司、有限責(zé)任公司、基金會(huì)、非營(yíng)利公司、非法人協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)或組織。

醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主營(yíng)業(yè)務(wù)，針對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)至少占集團(tuán)工作量的75％以上。

醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部應(yīng)制定決策機(jī)制以統(tǒng)籌控制集團(tuán)資產(chǎn)和收支，醫(yī)生集團(tuán)所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)收入由集團(tuán)統(tǒng)一管理。

醫(yī)生集團(tuán)的總利潤(rùn)主要來(lái)源于醫(yī)保資金

醫(yī)生集團(tuán)的總體利潤(rùn)主要源于Medicare或者M(jìn)edicaid等美國(guó)聯(lián)盟醫(yī)保項(xiàng)目指定的衛(wèi)生服務(wù)款項(xiàng)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷款項(xiàng)。以美現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與操作術(shù)語(yǔ)（Current Professional Terminology， CPT）編碼作為醫(yī)療保險(xiǎn)確定支付金額及醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部利益分配的主要依據(jù)。

“聚－散－聚”：美國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)重又回歸雇傭制

美國(guó)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)始于1930年代，由梅奧診所和凱撒醫(yī)療集團(tuán)率先提倡，到1980年代到達(dá)頂峰，有近90％的醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)。從1980年代起出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折，部分醫(yī)生開始由自由執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)而回歸至雇傭制。

這種變化來(lái)自三方面原因：第一，上文提到的Stark Law出臺(tái)，讓醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展得到了法律層面的規(guī)范。

第二，新型管理式醫(yī)療組織（HMO）的發(fā)展，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)造成的擠壓。醫(yī)療服務(wù)體系一直都是“醫(yī)生－醫(yī)院－保險(xiǎn)公司”三方動(dòng)態(tài)博弈的過(guò)程，三方利益不均衡且沖突，因此一直處在此消彼長(zhǎng)的過(guò)程。而HMO組織的出現(xiàn)便是醫(yī)院與保險(xiǎn)公司形成利益共同體，從而對(duì)醫(yī)生團(tuán)體話語(yǔ)權(quán)提升的典型例子。

第三，隨著HMO組織的快速發(fā)展，同時(shí)隨著競(jìng)爭(zhēng)加劇，許多自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)個(gè)體經(jīng)營(yíng)的高昂固定成本（如信息化系統(tǒng)與人力成本），導(dǎo)致很多自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生開始回歸雇傭制，通過(guò)集團(tuán)化運(yùn)作來(lái)攤銷固定成本，這一趨勢(shì)一直延續(xù)至今。

相比之下，我國(guó)正處于類似美國(guó)的1930年代，醫(yī)生由雇傭制到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到自由執(zhí)業(yè)的起步階段，醫(yī)生開始走出體制，因此小型醫(yī)生集團(tuán)注冊(cè)數(shù)量開始激增。

五大核心因素驅(qū)動(dòng)，資本市場(chǎng)青睞，國(guó)內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)迅速發(fā)展

國(guó)內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)從2014年開始出現(xiàn)（第一家博德嘉聯(lián)），隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的放開，越來(lái)越多的醫(yī)生集團(tuán)開始如雨后春筍般出現(xiàn)，到2017年醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)數(shù)量有了大規(guī)模的爆發(fā)。主要的驅(qū)動(dòng)因素包括五點(diǎn)：

從資本市場(chǎng)的角度來(lái)看，越來(lái)越多的醫(yī)生集團(tuán)收到資本市場(chǎng)青睞，獲得了融資。但絕大部分醫(yī)生集團(tuán)融資仍處于相對(duì)早期的天使和A輪。可以預(yù)見，隨著時(shí)間的推移，未來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的醫(yī)生集團(tuán)獲得融資，同時(shí)會(huì)向更加成熟的中后期推進(jìn)。

“醫(yī)生－醫(yī)院－保險(xiǎn)”的動(dòng)態(tài)博弈，醫(yī)生集團(tuán)可分為四類

正如上文所說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)體系是三大核心參與方“醫(yī)生－醫(yī)院－保險(xiǎn)”的動(dòng)態(tài)博弈過(guò)程。因此，按照醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院）的依附關(guān)系以及與支付方（主要是社保與商保）的對(duì)接程度，我們把醫(yī)生集團(tuán)分為四大類：綜合型醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)院型醫(yī)生集團(tuán)、保險(xiǎn)型醫(yī)生集團(tuán)和平臺(tái)型醫(yī)生集團(tuán)。

其中處于第一象限的綜合型醫(yī)生集團(tuán)，是相對(duì)比較領(lǐng)先的醫(yī)生集團(tuán)，例如：張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)、冬雷腦科、卓正醫(yī)療和博德嘉聯(lián)等，這類醫(yī)療集團(tuán)往往有著深厚的醫(yī)療資源，自有線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)已經(jīng)部分或者全部對(duì)接支付方保險(xiǎn)公司。

而位于第三象限的平臺(tái)型醫(yī)生集團(tuán)，往往不自有醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更多作為第三方服務(wù)于醫(yī)生集團(tuán)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)幫助對(duì)接醫(yī)生、醫(yī)院與患者，形成平臺(tái)型業(yè)務(wù)，例如：名醫(yī)主刀、杏仁醫(yī)生、好大夫等。

國(guó)內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)尚處于發(fā)展初期，未來(lái)或出現(xiàn)四種“融合”

目前，整個(gè)醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展依然比較早期，未來(lái)仍面臨不少挑戰(zhàn)，主要來(lái)自于兩方面：

一方面來(lái)自于政策及監(jiān)管，體現(xiàn)在自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相對(duì)落后，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)進(jìn)展依然緩慢；以及缺乏醫(yī)生集團(tuán)性質(zhì)、監(jiān)管方面的法律法規(guī)，醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)療屬性不明確。

另一方面來(lái)自于管理與運(yùn)營(yíng)，核心問(wèn)題是一名優(yōu)秀的醫(yī)生，是否成為優(yōu)秀的經(jīng)營(yíng)管理者？醫(yī)生集團(tuán)的運(yùn)營(yíng)管理方不僅需要在醫(yī)療資源層面的積累，同時(shí)也需要在人事體系、財(cái)務(wù)體系、營(yíng)銷和銷售體系以及信息化體系有較深運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于醫(yī)生作為管理層而言，具有較高的能力要求。

未來(lái)，展望醫(yī)生集團(tuán)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，更多體現(xiàn)在四個(gè)方面的“融合”：

總而言之，我們堅(jiān)定的看好未來(lái)醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展，也堅(jiān)信醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)一定會(huì)到來(lái)。誠(chéng)然醫(yī)生集團(tuán)雖然仍處于發(fā)展早期，仍有不少的挑戰(zhàn)的問(wèn)題，但機(jī)遇一定大于挑戰(zhàn)。

我們相信隨著政策的不斷開放，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的不斷發(fā)展，隨著醫(yī)生自我價(jià)值意識(shí)的不斷覺醒，隨著患者個(gè)性化需求的不斷增加，醫(yī)生集團(tuán)一定會(huì)成為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的一部分，甚至成為未來(lái)醫(yī)療服務(wù)體系的重要提供方。

本文根據(jù)作者在中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)醫(yī)生集團(tuán)分會(huì)成立大會(huì)演講整理。