不久前，國家剛發(fā)布了第一批 “國家輔助用藥目錄”名單，同時對西醫(yī)開中藥提出了一系列嚴(yán)格的條件。根據(jù)要求，只有具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生才可以開具中藥處方，西醫(yī)在沒有獲得中藥處方權(quán)資質(zhì)的情況下幾乎沒辦法再開具任何中成藥處方。

在我國超過70％的中成藥由西醫(yī)開出，而中藥注射劑的比例更高，預(yù)估超過90％。

隨著醫(yī)改進程的不斷推進，戰(zhàn)火蔓延到中醫(yī)藥是必然的事情。在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，韓國，日本歷史上與我國有許多相似性，都曾長期經(jīng)歷醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生不合理開藥等問題。

韓國醫(yī)改

40年前，韓國在醫(yī)藥分開的改革政策下，出現(xiàn)過中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的震蕩。改革之初，政府馬上發(fā)現(xiàn)，雖然強制性的醫(yī)藥分開，避免了醫(yī)生去開帶來高利潤的藥，但是改革并未激勵醫(yī)生去開具有成本效益的藥。改革之后，消費者的醫(yī)療消費不但沒有下降，而且見漲。而且由于中藥不服從強制性的醫(yī)藥分開，藥師有更多理由去依賴中藥來獲得額外收益。在1993年的藥品法案中，允許藥師處方中藥……醫(yī)藥分開改革無意間點燃了藥師和中醫(yī)之間的沖突。甚至在中藥領(lǐng)域造成更大程度的以藥養(yǎng)醫(yī)。

為了避免道德風(fēng)險，韓國醫(yī)保部門將藥品支付價格降低到醫(yī)生實際向生產(chǎn)商支付的價格，這就是國內(nèi)常說的“藥品零加成”的由來，避免二次議價的風(fēng)險。韓國政府制訂這個政策是希望零利潤的價格管制將消除醫(yī)生配藥的經(jīng)濟激勵，遵守分離政策。

為了配合這個“藥品零加成”政策來徹底解決問題，一場針對醫(yī)藥行業(yè)的大規(guī)模改革開始，當(dāng)時，韓國有450家藥品制造商，2／3是少于100個雇員的小公司。這種獨特的無效率的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)之所以成為可能，是因為醫(yī)生選擇藥品主要考慮自己的利潤，而不是藥品的質(zhì)量。醫(yī)藥分開后，生產(chǎn)低質(zhì)量的仿制藥以及高價無效中成藥的小制藥商逐漸退出市場，跨國藥品生產(chǎn)商的市場份額增加。

為了避免醫(yī)藥分開誤傷韓國醫(yī)藥制造企業(yè)，并改變醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)依靠提供“安全無效”的高利潤藥品而不是高質(zhì)量的產(chǎn)品的現(xiàn)狀，韓國政府投入大量資金支持藥學(xué)工業(yè)。同時為了強化國產(chǎn)藥品質(zhì)量，在藥品監(jiān)管上采取了多種形式。一是對藥品正式審批前實行非臨床和臨床許可制度。二是對上市藥品實行副作用監(jiān)控制度，通過醫(yī)院和藥店對新藥進行4年至6年的跟蹤調(diào)查，對一些長期流通的藥品進行耐藥性等審查。三是醫(yī)院和藥店必須向衛(wèi)生部門報告藥品的副作用和質(zhì)量問題，患者也可自愿報告這類問題。

日本醫(yī)改

同為亞洲國家的日本，醫(yī)改則可以追溯到19世紀(jì)。1874年，日本頒布《醫(yī)制》，其中第四十一和四十三條分別規(guī)定，醫(yī)生將處方交予患者收取相應(yīng)的診療費，禁止醫(yī)生買賣藥品；醫(yī)生進行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰。2007年，日本的醫(yī)藥分離率達(dá)到59．7％以上。在這100多年間，日本的醫(yī)藥分開進程多次反復(fù)，改革稍有推進就又失敗。根本原因就是利益界定模糊，政策發(fā)布后，醫(yī)師協(xié)會為了保護自身利益進行抵抗�，F(xiàn)在日本實行醫(yī)藥分開制度，除了需要當(dāng)場注射的針劑外，醫(yī)院不賣藥也不設(shè)藥房。醫(yī)生在給患者開處方后，患者拿著處方去院外任意的藥房購買藥品。

日本最大的漢方企業(yè)是津村藥業(yè)（Tsumura），津村漢方產(chǎn)品幾乎占到日本國內(nèi)漢方產(chǎn)品總銷售額的80％，年銷售額10億美元左右，在日本上市藥企銷售額排名里名列25。這是日本唯一一家專注漢方藥的上市公司。日本作為全球第三大藥品市場，2015年藥品總銷售額為783億美元（IMS），那么漢方藥就大概占到1．3％不到，實際比例非常低。

醫(yī)藥行業(yè)擁有從生產(chǎn)到營銷到推廣的全產(chǎn)業(yè)鏈，涉及千萬以上的產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)人口，是國家支柱產(chǎn)業(yè)之一。如果立即嚴(yán)打商業(yè)賄賂并結(jié)合藥品零加成，就會出現(xiàn)一個現(xiàn)象：臨床醫(yī)生會爭相去開昂貴有效的跨國企業(yè)的藥品。

為了保護民族工業(yè)，很多國家比如日本、韓國在醫(yī)改道路中都開展了新醫(yī)藥評價（類似一致性評價的方式），這本質(zhì)是為了在醫(yī)藥市場扶持國內(nèi)大公司，保護內(nèi)資藥企。

韓國日本步入現(xiàn)代醫(yī)改之后，中藥（漢方藥）的使用率與產(chǎn)業(yè)規(guī)模大幅銳減，幾乎下降80－90％，甚至只占到整個醫(yī)藥市場的不超過2％，同時大批中小漢方藥企全面倒閉，產(chǎn)業(yè)開始整合！

究其原因，還是療效，副作用與價格的問題！

日本韓國都經(jīng)歷過醫(yī)生為創(chuàng)收瘋狂開中藥（漢方藥）的時代，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，以及國家強力而堅決地逐步進行醫(yī)藥分開政策，從藥品零加成，兩票制，嚴(yán)打商業(yè)賄賂和處方外流（不允許醫(yī)院和診所強行搭售，而可以由任意醫(yī)藥零售機構(gòu)提供），強力斬斷醫(yī)生開藥的利益和創(chuàng)收沖動！

換句話說，如果沒有了回扣，大批的中藥（漢方藥）是根本沒人處方的，因為確實療效欠佳，不可能隨便從書上弄一個古方就是良藥，那是玄幻小說！其次很多中藥的副作用較大，說中藥沒有任何副作用的是被洗腦的普通無知老百姓，僅直接導(dǎo)致的藥物性肝炎與腎損傷，我們無論從絕對患者數(shù)量還是百分比都世界第一！每年因為看個感冒被中藥注射液過敏致死的患者都有一大批，而且我國藥物不良反應(yīng)報告執(zhí)行主要是等級醫(yī)院，大批的基層醫(yī)療機構(gòu)的不良反應(yīng)并沒有被及時報告。

而且很多中藥（漢方藥）即使有一定效果，但是價格偏貴，性價比欠佳，不符合藥物經(jīng)濟學(xué)原理，大部分必然被醫(yī)保排除。

因此回到國內(nèi)的大批藥企，其生產(chǎn)的中成藥和中藥注射液，這些產(chǎn)品臨床效果不確切，副作用多，每年因為不良反應(yīng)死亡的也不少，就算國家給了評價的過渡期，希望他們逐漸規(guī)范起來，但是中醫(yī)藥還是“無效”的產(chǎn)品太多了。

無論中西醫(yī)，對療效和副作用的標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該一樣，天士力號稱要第一個通過FDA三期的臨床中成藥，不管任何解釋，11年都沒有出結(jié)果，又不是非常罕見的治療領(lǐng)域，這件事本身就說明了很多問題！
中成藥、中藥注射劑產(chǎn)業(yè)的下行趨勢已經(jīng)很明顯，之所以“輔助用藥目錄”現(xiàn)在暫時沒有中藥相關(guān)，也可能只是出于保護中醫(yī)藥的國策，使得國家比較謹(jǐn)慎。

隨著醫(yī)藥分開、DRGs推行后，安全無效、昂貴低效的輔助中藥、中藥注射劑等產(chǎn)品就會遭到醫(yī)院和醫(yī)生的主動放棄，將會被動地退出市場。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越發(fā)展，醫(yī)改越深入，中藥的空間將會事實被壓縮，至于國內(nèi)很多人云亦云的人說，中藥在日本韓國發(fā)展的很好，還賣回中國之類，恰恰是因為他們在本國用的人很少，市場份額也很低，因此高價賣給相信中藥的人，各得其所而已！

關(guān)于如何真實合規(guī)促進藥企上量，低成本可持續(xù)進行有效學(xué)術(shù)推廣，可以與作者Dr．2交流聯(lián)系

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