2020年30個DRG試點城市開始模擬運行；2021年啟動正式付費……各種關(guān)于DRG分組、付費等政策紛紛出臺，對于醫(yī)院來說，推進DRG支付改革方案，已經(jīng)到了刻不容緩的地步了。

雖然推行DRG的政策已經(jīng)明確，但是醫(yī)院如何落地執(zhí)行？怎么模擬？這是大多數(shù)醫(yī)院面臨的問題。為此，我們整理了以下幾點，希望幫助醫(yī)院提升DRG支付方案的落地速度。

01

執(zhí)行DRG支付，帶給醫(yī)院的四大變化

首先，從思想意識上，DRG支付方式對于醫(yī)院的變化有以下幾點：

第一，激勵機制方向性的變化。主要是希望醫(yī)院提升醫(yī)療效率又保證醫(yī)療質(zhì)量不降低。也就是將病組的綜合資源消耗控制在支付標準范圍內(nèi)，又能保證醫(yī)療質(zhì)量不降低。

第二，收入方式改變：由“按項目付費”變?yōu)椤按虬�付費”。DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組）是將患者患病情況進行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費用的可控。

具體來說就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。

第三，激勵方式改變：由鼓勵“多勞多得”向“優(yōu)勞優(yōu)得”轉(zhuǎn)變。當前大醫(yī)院績效分配，普遍存在重數(shù)量輕質(zhì)量的問題。無論是RBRVS，還是全成本核算，本質(zhì)上都是“多勞多得”，這過分刺激醫(yī)生追求看病數(shù)量，而造成醫(yī)療質(zhì)量全面下降。

基于DRG支付方式的改革，醫(yī)院將從醫(yī)療服務(wù)能力（DRG組數(shù)，病例組合指數(shù)CMI）、醫(yī)療服務(wù)效率（時間消耗指數(shù)，費用消耗指數(shù)）、醫(yī)療服務(wù)安全（中低風險組死亡率，低風險組死亡率）三個維度的六個指標，對醫(yī)療服務(wù)績效進行評估。

這將對醫(yī)院現(xiàn)有績效激勵產(chǎn)生巨大的沖擊和影響，倒逼醫(yī)院精細化管理。比如說，醫(yī)院可以通過DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀，通過標桿值比較同類醫(yī)院及本院各科室的排名，發(fā)現(xiàn)費用或住院時間差異大的DRG組，分析高費用DRG組的成本構(gòu)成，尋找可壓縮空間，從而根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑。

同時，DRG付費將醫(yī)院成本也納入管控，在醫(yī)藥耗材、醫(yī)療護理、檢驗檢查方面做優(yōu)質(zhì)管理，加強各方面成本控制，倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量用以控制成本。

最后，DRG可以通過“醫(yī)院—科室—主診組”三層鉆取DRG指標和常規(guī)指標的數(shù)據(jù)做科室監(jiān)測，加上“MDC—ADRG—DRG”三層鉆取的DRG指標和常規(guī)指標的數(shù)據(jù)做病組監(jiān)測，以及科室組級、科室級、主診組級，與不同級別醫(yī)師之間的績效對比，對醫(yī)師做出客觀的績效評價。

第四，付費數(shù)據(jù)改變：由基于項目的付費轉(zhuǎn)變?yōu)榛�于病案的付費。數(shù)據(jù)主要包含：醫(yī)院過去3年的醫(yī)院病案數(shù)據(jù)；醫(yī)保平臺結(jié)算數(shù)據(jù)；從各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導出病案首頁數(shù)據(jù)收集時段內(nèi)使用編碼庫，以便確認編碼版本，便于編碼轉(zhuǎn)換，包括疾病診斷編碼庫和手術(shù)和操作編碼庫；通過醫(yī)院的各信息系統(tǒng)（包括首頁）生成結(jié)算清單，實時上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息。

02

5個問題，幫助醫(yī)院理清頭緒

明確了DRG支付方式對醫(yī)院的變化，還需要提出本院的核心問題，假設(shè)按DRG付費參照行業(yè)標準收入，在本院運營模式不改變的前提，我們總結(jié)了以下5個問題：

1． 本院收入變化？

2． 哪些收入拿不回？

3． 這些拿不回的收入集中在哪些科室？醫(yī)療組？病組？

4． 導致院內(nèi)收入負向改變的原因？

5． 為規(guī)避按DRG付費下的潛在風險，醫(yī)院各部門可采取的應(yīng)對方案？

整理這5個問題以后，可能最終得到結(jié)論是費用結(jié)構(gòu)不合理，影響運營收益；數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，影響入對組；CMI較低，影響總權(quán)重。

在這種情況下，醫(yī)院需要全院動員，達成共識，先確保病案首頁填全填準。因為DRG支付后，醫(yī)院的醫(yī)保收入直接關(guān)聯(lián)每一份病案首頁編碼的完整性與準確性； 優(yōu)先保障編碼的全面和準確，才能真實的反映醫(yī)療運營管理中的風險并及時規(guī)避與管理。

最終建立符合DRG改革形勢的醫(yī)院新型運營模式，用信息化手段提升全院病案首頁的填全與填準；采用CHS－DRG分組器，識別分組錯誤，提升醫(yī)保價格談判的能力；測算DRG的病種成本，從而核算全院DRG支付下的獎金空間；建立DRG的績效薪酬分配方式，與DRG改革相一致，將獎金與工作量結(jié)合，提升醫(yī)務(wù)人員的待遇。