自1998年12月,國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以來,國家醫(yī)保已經(jīng)在過去的二十幾年間成為了大多數(shù)國民在醫(yī)療健康方面的依仗�！翱床】酷t(yī)�！币呀�(jīng)成為了廣大國民的共識,也使得我國形成了一套以國家醫(yī)保為核心的醫(yī)療支付體系。

然而在近幾年,這一長期形成的格局逐漸開始發(fā)生變化。

2016年,人社部在官方消息中表示,在醫(yī)療費(fèi)用快速增長的背景下,醫(yī)�；�金與養(yǎng)老基金一樣,也面臨著越來越大的壓力,支出增幅高于收入增幅,甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況,基金“穿底”風(fēng)險日益凸顯。

于是在過去的幾年中,圍繞著醫(yī)保穿底這個核心問題,國家與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開始共同推動我國保險支付體系的變革過程。

國家層面上,先是在2018年底成立國家醫(yī)保局,進(jìn)而接連出臺了多項(xiàng)與醫(yī)保控費(fèi)相關(guān)的舉措;同時多項(xiàng)政策開始積極鼓勵商業(yè)健康險快速發(fā)展。

商業(yè)健康險方面,除以重疾險為代表的長期健康保險之外,多種適應(yīng)不同人群需求,不同支付場景的短期健康保險,如百萬醫(yī)療險、特藥險、短期重疾險、惠民保等,先后引領(lǐng)了商業(yè)健康險的幾次發(fā)展潮流。

于是如今的醫(yī)療保險已經(jīng)從國家醫(yī)保單家獨(dú)戶,變成了以國家醫(yī)保為中心,商業(yè)健康險為補(bǔ)充的綜合支付解決方案。

于是我們?nèi)缃裰匦聦徱暜?dāng)下的健康險布局,會發(fā)現(xiàn)在如今的發(fā)展階段中,不同的產(chǎn)品類型正面臨著不同的挑戰(zhàn)。

國家醫(yī)�！�—降低醫(yī)療成本:國家醫(yī)保在覆蓋范圍、承載能力、國民信任度上,都幾乎不會遇到挑戰(zhàn)。擺在國家醫(yī)保面前的,只有醫(yī)療成本問題。正如近幾年醫(yī)保局的頻繁動作一樣,醫(yī)保迫切的需要進(jìn)一步控制其承保范圍內(nèi)的醫(yī)療成本,才能在不提高收繳標(biāo)準(zhǔn)的前提下,繼續(xù)為國民提供物美價廉的醫(yī)療保障。

長期健康保險——提高健康管理能力:以重疾險為典型的長期健康保險領(lǐng)域,已經(jīng)經(jīng)過了多年的發(fā)展,積累了良好的用戶口碑。在此之上,長期健康險在未來的發(fā)展中,重點(diǎn)需要將自己的側(cè)重點(diǎn),從獲客轉(zhuǎn)向保險用戶的健康管理,從而進(jìn)一步提升用戶的保險體驗(yàn),同時降低自己的理賠頻率,最終達(dá)到控制成本的效果。

短期健康保險——建立高信任度用戶體驗(yàn):作為新興事物的短期健康保險,目前的當(dāng)務(wù)之急是要提高用戶的信任度。新興事物總會受到外界在誠信方面的不斷質(zhì)疑,理賠流程是否合理,用戶溝通是否順暢,都會影響到短期健康保險在人們口口相傳中的口碑。

醫(yī)療保險——保護(hù)醫(yī)療健康信息:保護(hù)醫(yī)療健康信息是包括國家醫(yī)保和商業(yè)健康險在內(nèi)的所有健康險都需要關(guān)注的問題。尤其隨著數(shù)據(jù)上云逐漸成為醫(yī)療行業(yè)的總體趨勢,手握大量用戶數(shù)據(jù)的保險企業(yè)可能很快會成為不法分子網(wǎng)絡(luò)攻擊的下一個目標(biāo)。

隨著數(shù)字化成為醫(yī)療健康行業(yè)的風(fēng)向標(biāo),保險行業(yè)的數(shù)字化意識也逐漸被喚起,加入到這場覆蓋醫(yī)療健康行業(yè)的巨大轉(zhuǎn)型中。本報(bào)告將在拆解四大場景的同時,討論數(shù)字化技術(shù)將在具體場景中扮演的角色和起到的作用,以期能為這場數(shù)字化轉(zhuǎn)型過程,提供未來方向的可能性。

國家醫(yī)保:降低醫(yī)療成本

在支付問題上,國家醫(yī)保、商業(yè)健康險與保險用戶的意志高度統(tǒng)一。無論是保險還是用戶,都希望以更便宜的價格獲取可及性更高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。

在控制醫(yī)療成本方面,由于目前體量有限,商業(yè)健康險的議價能力也偏低,做出的動作相對就少得多。而國家醫(yī)保在控制醫(yī)療成本方面,近幾年則動作不斷。

國內(nèi)的醫(yī)療保險以國家醫(yī)保為中心,在過去的二十年時間內(nèi),商業(yè)健康險獲得成功的產(chǎn)品只有寥寥數(shù)款。根據(jù)2020年發(fā)布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》,2019年參加全國基本醫(yī)療保險約13．5億人,參保率穩(wěn)定在95%以上。

覆蓋面廣,支付能力強(qiáng),國家醫(yī)保自成立以來幾乎成為了國民醫(yī)療支付問題的依仗。因此當(dāng)涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥械企業(yè)的產(chǎn)品定價問題時,也幾乎只有醫(yī)保,在有一定的發(fā)言權(quán)。

最近幾年,隨著人口老齡化程度的不斷提高,醫(yī)保壓力逐步上行。根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示,雖然目前醫(yī)保收入仍然顯著大于支出,但是在2018-2019年,連續(xù)兩年醫(yī)保收入增長率低于支出增長率。照此態(tài)勢發(fā)展下去,醫(yī)�；�?qū)⒃跀?shù)年后無法繼續(xù)保持收支平衡。

因此從2018年底國家醫(yī)保局成立開始,與醫(yī)�？刭M(fèi)相關(guān)的一系列舉措開始落地實(shí)施,幾乎可以說,國家醫(yī)保近幾年的動作都在控制醫(yī)療成本上。從藥械產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)兩個角度同時切入,通過醫(yī)保談判降低了高價創(chuàng)新藥產(chǎn)品的價格;通過帶量采購逐步控制仿制藥產(chǎn)品和部分高值耗材的價格;通過DRG/DIP支付控制醫(yī)療服務(wù)價格。

在醫(yī)�？刭M(fèi)的過程中,大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)的加入,為醫(yī)保控費(fèi)提供了全新的解決方案。這一點(diǎn)在DRG/DIP支付體系的具體落地過程中有明顯體現(xiàn)。

第一,DRG支付需要根據(jù)本地情況對疾病的具體分組進(jìn)行調(diào)整,而且需要根據(jù)本地的疾病診療情況決定支付標(biāo)準(zhǔn)。通過大數(shù)據(jù)分析本地的醫(yī)療健康數(shù)據(jù),能夠更加科學(xué)的確定DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。

第二,實(shí)行DRG支付之后,醫(yī)院自己也需要根據(jù)醫(yī)院大數(shù)據(jù)進(jìn)行決策,通過智能分析,對醫(yī)生的用藥、處方進(jìn)行監(jiān)控;同時通過精細(xì)化運(yùn)營,集中管理全院數(shù)據(jù),快速便捷的實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集和分析,客觀分析各病種結(jié)構(gòu)、成本,優(yōu)化診療過程,降低醫(yī)院成本。

第三,DRG的實(shí)行也帶來了人工智能技術(shù)的新應(yīng)用場景。比如在數(shù)據(jù)采集方面,輔助病案科,對醫(yī)生填寫的病案進(jìn)行質(zhì)量控制,防止人為因素導(dǎo)致的病例難入組、入錯組、無法入組等問題。

總體來說,人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)在DRG/DIP支付的落地過程中,無論是輔助醫(yī)保制定支付策略,還是幫助醫(yī)院提高管理效率,都起到了重要的助力作用。未來隨著DRG/DIP支付落地進(jìn)程的進(jìn)一步推進(jìn),其應(yīng)用價值還將得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

長期健康保險:提高健康管理能力

從基礎(chǔ)的商業(yè)健康險分類上看,健康險可以按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。根據(jù)2019年12月更新的《健康保險管理辦法》中的明確規(guī)定,長期健康保險,是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險;短期健康保險,是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

由于時長和續(xù)約要求的不同,長期險與短期險賽道形成了明顯的差異化發(fā)展。長期險續(xù)保周期長,單次賠付金額高,主險經(jīng)常帶有分紅性質(zhì)或返還功能,所以除了醫(yī)療保障之外,又多了一層理財(cái)效果。因此在過去二十年間,雖然有醫(yī)保這樣的全民支付產(chǎn)品,以重疾險為主的長期健康保險仍然能占有一席之地。

2020年重疾險迎來了新的政策變化。新修訂的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020修訂版)》中,對重疾的涵蓋范圍和分類,進(jìn)行了補(bǔ)充和優(yōu)化�？傮w方向上,一方面優(yōu)化了對重大疾病的分級體系,引入輕度疾病定義,使賠付標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué);另一方面,也適度擴(kuò)展了保障范圍,將原有25種重疾定義,完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病�？傮w上,并沒有顯著擴(kuò)大重疾險的賠付范圍,但是對于重疾險賠付范圍內(nèi)的疾病進(jìn)行了更加細(xì)致的描述。

監(jiān)管規(guī)則的細(xì)化往往反映出產(chǎn)業(yè)發(fā)展進(jìn)入了新的階段。重疾險作為一款“老牌”商業(yè)健康險產(chǎn)品,產(chǎn)業(yè)競爭愈發(fā)激烈,存量用戶要求不斷提高。重疾險的發(fā)展已經(jīng)到了關(guān)鍵性的十字路口,如何才能從同質(zhì)化嚴(yán)重的重疾險產(chǎn)品中脫穎而出,成為了保險公司面臨的最大問題。

在重疾險的未來發(fā)展中,保險用戶的健康管理可能會成為重疾險突圍的核心方向。2019年底新修訂的《健康保險管理辦法》已經(jīng)未雨綢繆,將健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)分?jǐn)偟某杀?從凈保險費(fèi)的12%,提高到20%,切實(shí)提高保險公司為用戶提供健康管理的積極性和可行性。

另一方面,2020年9月,銀保監(jiān)會也發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知》,提出了四點(diǎn)主要內(nèi)容,一是明確健康管理服務(wù)的概念和目的;二是提出健康管理服務(wù)應(yīng)遵循的原則和要求;三是完善健康管理服務(wù)的運(yùn)行規(guī)則;四是強(qiáng)化健康管理服務(wù)的監(jiān)督管理。

二者結(jié)合起來看,監(jiān)管層對保險企業(yè)開展健康管理的態(tài)度基本明確。鼓勵開展健康管理服務(wù),但同時要保證健康管理服務(wù)的質(zhì)量。

在健康管理的發(fā)展過程中,相比于推動患者去線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查和就診,結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行數(shù)字化健康管理顯然是更好的選項(xiàng)。

一些保險企業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)已經(jīng)在這個方向開始了自己的探索。比如2020年9月平安好醫(yī)生推出的平安醫(yī)家的功能之一,就是通過與保險產(chǎn)品協(xié)同,提供強(qiáng)大的保險體系保障,解決醫(yī)患兩端的后顧之憂,提高在線醫(yī)療的保障水平;另一方面,2019年眾安在線則是自己申請了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照,通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、就診患者和保險產(chǎn)品,形成完整的保險保障閉環(huán)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療切入健康險,可以為健康險帶來幾個方面的價值提升:

1．產(chǎn)品專屬的風(fēng)險控制:以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療積累的大量患者數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),加上人工智能技術(shù)的賦能,幫助保險公司合理設(shè)計(jì)相應(yīng)的保險產(chǎn)品。

2．確�？蛻艚】�、降低賠付率:尤其在慢病患者身上,長期的數(shù)字化患者管理可以幫助患者更好的進(jìn)行慢病管理,降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

3．額外的附加服務(wù),提升保險產(chǎn)品競爭力:產(chǎn)品附贈互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù),對于重疾險這樣高度同質(zhì)化的賽道,能有效提升產(chǎn)品在同類產(chǎn)品中的競爭力。

4．直接作為渠道,搭建保險產(chǎn)品的展示銷售和資訊平臺:隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診+線上購藥逐漸形成新的患者流量入口,有向保險精準(zhǔn)導(dǎo)流的潛質(zhì)。

短期健康保險:建立高信任度用戶體驗(yàn)

當(dāng)視角換到短期健康保險,其在當(dāng)下面臨的壓力又與長期健康保險截然不同。

從前幾年大火的百萬醫(yī)療險,到近兩年逐漸升溫的特藥險,再到2020年各省陸續(xù)推出的惠民保。比之平穩(wěn)發(fā)展的長期重疾險,短期健康保險在近兩年迎來了自己發(fā)展的一股熱潮。

短期健康保險的特點(diǎn)在于保費(fèi)低,保額高。以重疾險和百萬醫(yī)療險為例,50萬保額的重疾險產(chǎn)品年費(fèi)可達(dá)5000元上下;而百萬醫(yī)療險的價格則根據(jù)年齡不同上下浮動,50歲以前幾乎都在千元以下,一般要到80歲以上,年費(fèi)才會超過5000元。

而且百萬醫(yī)療險的保障范圍較重疾險更大,常規(guī)賠付之后也可以繼續(xù)續(xù)保。但是相較重疾險,百萬醫(yī)療險的保險屬性就更強(qiáng),只賠付已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,而非定額給付,也沒有重疾險相應(yīng)的理財(cái)屬性。

部分人群購買醫(yī)療健康保險產(chǎn)品的目的,就是為突發(fā)重大疾病產(chǎn)生的巨額醫(yī)療支出尋找解決方案。對于這部分人群來說,百萬醫(yī)療險已經(jīng)足以承接這一需求。

其他的醫(yī)療保險也是類似。比如特藥險賽道,主要為高價創(chuàng)新藥提供支付解決方案。隨著醫(yī)保談判每年不斷進(jìn)行,未被納入醫(yī)保的產(chǎn)品越來越少,只覆蓋國內(nèi)新藥產(chǎn)品的特藥險價值也逐漸降低。因此在2020年,伴隨著海南國際醫(yī)藥港的開放政策,先后有六款國際特藥險產(chǎn)品在海南發(fā)布,在覆蓋國內(nèi)高價創(chuàng)新藥的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步覆蓋在國外已上市但是國內(nèi)未獲批的新藥產(chǎn)品,為特藥險找到了新的價值主張。

而惠民保針對的人群,則主要是已經(jīng)購買了國家醫(yī)保的人群,尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群。相較于職工醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付比例偏低,對于高價的治療方案,經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后,可能仍需要患者自負(fù)一筆巨大的金額。低價格,高起付線的惠民保產(chǎn)品正是應(yīng)對于這一類情況,保證保險人群的醫(yī)療支出控制在可承受的范圍內(nèi)。

短期醫(yī)療保險在實(shí)際場景中的價值已經(jīng)毋庸置疑,但是對于這一類產(chǎn)品來說,與用戶建立信任關(guān)系,是其當(dāng)下面臨的最大挑戰(zhàn)。

短期醫(yī)療保險很多通過網(wǎng)絡(luò)平臺銷售,在用戶知情方面有天然的劣勢。用戶需要自行了解短期醫(yī)療保險的保險條款和賠付流程,如果中間某些條款未得到用戶的充分理解,導(dǎo)致理賠過程不順暢,用戶很容易對保險產(chǎn)生不信任。

實(shí)際上聊天機(jī)器人的應(yīng)用可以很好的解決這一問題�；�于人工智能技術(shù)的聊天機(jī)器人,可以代替人工與用戶進(jìn)行對話,幫助用戶在投保前和理賠過程中,充分理解保險產(chǎn)品的相關(guān)條款,提高投保和理賠效率,構(gòu)成保險公司與用戶之間的信任紐帶。

微軟CEO薩提亞·納德拉早在2017年就挖掘到了聊天機(jī)器人在保險行業(yè)應(yīng)用的前景,他在舊金山的“FinTech Ideas Festival”上說到:“聊天機(jī)器人可以應(yīng)用到銷售、客戶服務(wù)等多個領(lǐng)域,現(xiàn)在人們所開發(fā)的聊天機(jī)器人已經(jīng)有了很好的自然語言理解力,因此能夠執(zhí)行很多行為。”

微軟基于Microsoft Azure云平臺提供的多種聊天機(jī)器人解決方案,可以切入到企業(yè)應(yīng)用的不同場景中,比如提供認(rèn)知搜索功能的信息聊天機(jī)器人;簡化常見工作活動的企業(yè)效率聊天機(jī)器人;直接承擔(dān)商務(wù)溝通的工作,處理客戶請求的商務(wù)聊天機(jī)器人等。

作者:郝翰