DRG/DIP來了,這份多方協(xié)作機(jī)制方案請查收
隨著公立醫(yī)院績效考核和DRG/DIP支付試點(diǎn)工作的推進(jìn),醫(yī)院將面臨數(shù)據(jù)上報(bào)規(guī)范、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、數(shù)據(jù)監(jiān)管重點(diǎn)等轉(zhuǎn)變所帶來的挑戰(zhàn),對醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的全面性和及時性提出了更高的要求。
該形勢下,“臨床-病案-醫(yī)保”各方也不可避免地面臨多重挑戰(zhàn),他們將如何應(yīng)對?又將如何保證醫(yī)療數(shù)據(jù)真實(shí)、高效和高質(zhì)量的傳遞,最終實(shí)現(xiàn)夯實(shí)基礎(chǔ)、鞏固支撐和保障醫(yī)保支付目標(biāo)?
醫(yī)保支付方式改革下,醫(yī)院面臨的三重挑戰(zhàn)
1、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上報(bào)規(guī)范轉(zhuǎn)變的挑戰(zhàn)。
根據(jù)2020年4月24日,國家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)(試行)》,明確醫(yī)保結(jié)算清單的填寫要求,清單數(shù)據(jù)來源于首頁又不同于首頁,此規(guī)范與按項(xiàng)目付費(fèi)時代的要求也不同,那怎么規(guī)范上報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量,確保沒有高編碼等醫(yī)保違規(guī)行為,也沒有低編碼/漏編碼導(dǎo)致醫(yī)院的損失現(xiàn)象,這是個挑戰(zhàn)。
2、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)控修正時間極短的挑戰(zhàn)。
各地醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局要求,制定了本地的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程,以重慶為例,從《重慶市基本醫(yī)療保險疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程(征求意見稿)》可知,醫(yī)院需要在出院結(jié)算之日起5日內(nèi)上傳數(shù)據(jù),在出院結(jié)算之日起10日對異常病案進(jìn)行修改,單份病案只有1次修改機(jī)會。
由此可知,留給醫(yī)院自行質(zhì)控和修正數(shù)據(jù)的時間很短,且只能改1次,那么對醫(yī)院來講質(zhì)控前置、快速定位問題病案和高效生成申訴報(bào)告的能力將變得異常重要。
3、醫(yī)保基金監(jiān)管方法帶來全面數(shù)據(jù)質(zhì)量要求的挑戰(zhàn)。
一方面是監(jiān)管方向從過度醫(yī)療偏向?yàn)榫幋a“造假”。院內(nèi)醫(yī);鸬谋O(jiān)管方向?qū)陌错?xiàng)目付費(fèi)的過度診療偏向?yàn)榘碊RG/DIP付費(fèi)的低碼高編、多編、高碼低靠等違規(guī)行為。
另一方面,是監(jiān)管方法更智能更實(shí)時。2019年6月國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障平臺信息建設(shè)指南》,明確醫(yī)保信息化建設(shè)要實(shí)現(xiàn)“智能精準(zhǔn)”大治理的目標(biāo),提出實(shí)時監(jiān)管、智能監(jiān)管將成為趨勢和必然。
在2020年12月9日國務(wù)院常務(wù)會議上,通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》,根據(jù)以上規(guī)劃和要求,國家醫(yī)保局已建設(shè)醫(yī)療保障監(jiān)管子系統(tǒng),各地方醫(yī)保局也在積極籌建,比如青島醫(yī)保局耗資2.59億建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)管分析、運(yùn)行監(jiān)管等核心系統(tǒng),吉安市醫(yī)保局籌資上千萬建設(shè)醫(yī)療保險智能監(jiān)管系統(tǒng)。
由此可見醫(yī)保局將通過人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù),通過分析全病案信息,實(shí)時、全面地對院內(nèi)醫(yī)保基金的使用進(jìn)行監(jiān)管。
解決方案:建立協(xié)作機(jī)制,
保障數(shù)據(jù)真實(shí)、高效、高質(zhì)量地傳遞
面對以上一系列轉(zhuǎn)變帶來的挑戰(zhàn),醫(yī)生寫的病案數(shù)據(jù)能否真實(shí)、客觀地反映診療過程;病案科能否根據(jù)醫(yī)生寫的病案編出正確的碼,完善病案首頁,保證病案質(zhì)量;醫(yī)?颇芊窀鶕(jù)病案首頁生成的醫(yī)保結(jié)算清單完成編碼與非編碼的質(zhì)控并正確上報(bào)、能否快速應(yīng)對醫(yī)保局反饋的分組異常數(shù)據(jù)等將變得非常重要。
這一數(shù)據(jù)鏈條的每一個環(huán)節(jié)對最終的醫(yī)保支付都將產(chǎn)生重要影響。那么如何保證每一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)傳遞無損?如何保證數(shù)據(jù)質(zhì)量不失真?我們可以分別從醫(yī)生端、病案端和醫(yī)保端著手,建立多方協(xié)作機(jī)制,來解決這一核心問題。
臨床端:夯實(shí)基礎(chǔ),保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性與客觀性
1、書寫病歷時,進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)控
醫(yī)生在書寫病歷,能進(jìn)行實(shí)時質(zhì)控,保證病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,做到客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整與規(guī)范。
2、診療過程中,提供DRG/DIP分組推薦
為了降低醫(yī)生診療過程中對疾病分組的未知和不確定性,提供DRG/DIP分組推薦能力,輔助醫(yī)生改進(jìn)不良的診療習(xí)慣和行為。
3、書寫病案首頁時,進(jìn)行病案首頁質(zhì)控
在醫(yī)生書寫病案首頁時,進(jìn)行質(zhì)控,包括診斷用語標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)控、非編碼的質(zhì)控和通過全病案/醫(yī)囑/收費(fèi)明細(xì)的編碼漏掉、多填、填錯的質(zhì)控,為數(shù)據(jù)的無損傳遞打下良好的基礎(chǔ)。
病案端:鞏固支撐,保證病案反應(yīng)真實(shí)診療過程
1、全病案二級質(zhì)控
醫(yī)生將病案保存提交后,病案科進(jìn)行全病案的二級質(zhì)控,進(jìn)一步保證全病案的書寫質(zhì)量。
2、病案首頁二級質(zhì)控
醫(yī)生提交病案首頁后,病案科需結(jié)合全病案的內(nèi)容,快速定位影響DRG支付和績效考核的風(fēng)險病案,分析核實(shí)可能存在的編碼漏填、多填和填錯的問題,并能及時準(zhǔn)確修正,保障績效考核數(shù)據(jù)和醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的客觀和真實(shí)性。
3、終末質(zhì)控(三級質(zhì)控)
病案質(zhì)控委員會需要對終末病案進(jìn)行最后的三級質(zhì)控,最終確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。
4、醫(yī)保和績效雙分組器切換
由于醫(yī)院面臨著衛(wèi)計(jì)委績效和醫(yī)保局支付的雙重考核,但兩部門使用的分組器是不同的,因此醫(yī)院需要具備雙分組器的切換能力,做到能同時知道分別在績效和支付雙分組器下的病案分組情況。
醫(yī)保端:保障支付,確保最終分組符合診療實(shí)際
1、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控能力
由于醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范與首頁不同,因此醫(yī)?菩枰獜娜“傅慕嵌葘η鍐芜M(jìn)行上報(bào)前的質(zhì)控,快速定位出可能存在的編碼欺詐、編碼漏填和非編碼問題的風(fēng)險病案,及時修正后上傳到醫(yī)保結(jié)算平臺。
2、醫(yī)保申訴談判能力
由于醫(yī)保局給醫(yī)院留出的分組異常病案申訴時間特別短,因此醫(yī)保科需要具備快速分析、總結(jié)申訴理由、找出支撐材料的能力,使用好申訴談判的武器,挽回醫(yī)院不合理的損失。
總的看來,醫(yī)保支付方式改革的到來,給“臨床-病案-醫(yī)!备鞣蕉紟砹烁蟮膲毫,更多的挑戰(zhàn)。但筆者認(rèn)為,通過以上夯實(shí)基礎(chǔ)、鞏固支撐和保障支付三個環(huán)節(jié)的建設(shè),可以有效保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的真實(shí)性、無損性和及時性,助力醫(yī)療改革的順利推進(jìn)。
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