從古至今，浙江一直是我國公認(rèn)的富庶之地，改革、開放與創(chuàng)新是深深刻在骨子里的基因，在每一次改革大潮中，都能看到浙江創(chuàng)造出的“浙江模式”。在醫(yī)療改革中，我們也可以看到該省同樣敢為天下先。

早在2016年，浙江省就在全國率先探索DRG支付試點(diǎn)。2020年，該省又全力打造全省域推行DRG改革“浙江樣板”，為全國推行DRG付費(fèi)提供浙江經(jīng)驗(yàn)�？梢哉f，在DRG支付改革的大潮中，浙江省是當(dāng)之無愧的先行者。

為什么浙江省可以在醫(yī)保支付改革中站到改革前沿呢？DRG支付時(shí)代下，該省又是如何開展醫(yī)院精細(xì)化管理的呢？《DRG變量》總結(jié)并整理了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長潘宏銘在“2021 DRG?中國醫(yī)院精細(xì)化管理與發(fā)展論壇”上的相關(guān)觀點(diǎn)，希望能為貴院的精細(xì)化管理帶來啟示。

Part 1

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展事關(guān)人民健康和人民幸福，其重要性和緊迫性日益凸顯。國家也多次強(qiáng)調(diào)，要以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，努力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物資要素轉(zhuǎn)向更加注重人力資源發(fā)展，推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。

那具體又該怎樣推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展呢？潘宏銘教授提到，目前正在推進(jìn)的醫(yī)院績(jī)效國考和DRG支付改革，正是國家頂層設(shè)計(jì)上的探索。

國考關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)、資源的配置、領(lǐng)導(dǎo)的任免等。政府推進(jìn)績(jī)效國考的態(tài)度堅(jiān)決，從多維度采集醫(yī)院數(shù)據(jù)，掌握醫(yī)院內(nèi)部管理的基本情況，并進(jìn)行排名，今年3月，國家衛(wèi)健委公立醫(yī)院績(jī)效考核平臺(tái)公布了2019年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國家監(jiān)測(cè)指標(biāo)考核結(jié)果，就引起了業(yè)界廣泛關(guān)注。短短數(shù)年間，醫(yī)院績(jī)效國考從理念到落地，快速推進(jìn)。

而DRG支付改革則關(guān)系到醫(yī)院的收入，甚至是生存問題。在項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)保三大目錄和定價(jià)目錄，成千上萬條，令人眼花繚亂。DRG支付能將原有的項(xiàng)目付費(fèi)分門別類劃分，分組測(cè)量，分組付費(fèi)。正因?yàn)槿绱�，DRG支付工具一進(jìn)入國內(nèi)就被業(yè)界賦予巨大期待，希望其能成為服務(wù)測(cè)量、科學(xué)管理的抓手。

該形勢(shì)下，醫(yī)院必須左手績(jī)效國考，右手DRG支付，并駕齊驅(qū)做好醫(yī)院精細(xì)化管理。而對(duì)于如何做好醫(yī)院精細(xì)化管理的具體措施，潘宏銘教授也結(jié)合浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)分享。

Part 2

醫(yī)院精細(xì)化管理舉措

潘宏銘教授在會(huì)上介紹到，浙江省在2016年就已經(jīng)開始DRG支付的模擬工作，主要涉及學(xué)科、重點(diǎn)病種的排名等，2020年則第一個(gè)在全省域推行住院DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，且今年5月已將去年以前的醫(yī)院DRG支付數(shù)據(jù)進(jìn)行清算。

值得注意的是，他還重點(diǎn)提到對(duì)各醫(yī)院的抽查工作，其中，有14家醫(yī)院因?yàn)榉纸馐召M(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等受到懲罰。雖然在改革過程中仍有問題存在，他也坦言，基本上醫(yī)院還是能夠有盈余，但與原來的按項(xiàng)目收費(fèi)相比，盈余減少不可避免。

那DRG支付方式改革下又該如何開展醫(yī)院精細(xì)化管理呢？潘宏銘教授分享了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的四點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

一是做好制度建設(shè)保障醫(yī)療安全。這要求醫(yī)院遵循醫(yī)療制度落實(shí)的四大基本原則，即：患者滿意、全員參與、系統(tǒng)管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則，做到這四項(xiàng)原則才能避免醫(yī)院的制度建設(shè)成為“空花瓶”。

此外，還需落實(shí)18項(xiàng)核心制度，踐行患者安全的十大目標(biāo)等。目前，邵逸夫醫(yī)院歷經(jīng)十三載，最新第五版，建立了現(xiàn)代醫(yī)院最完善且高標(biāo)準(zhǔn)的管理制度體系，涵蓋11個(gè)類別的312項(xiàng)醫(yī)院制度。

二是建立醫(yī)院指標(biāo)庫，開展持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況分為國家（如：HQMS系統(tǒng)和國家衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表、國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)等）、省級(jí)（如：省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)、DRGs等）、醫(yī)院（院內(nèi)設(shè)定的有限監(jiān)測(cè)指標(biāo)和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如：非計(jì)劃二次手術(shù)、臨床路徑管理率等）、科室（如：科室及Attending績(jī)效數(shù)據(jù)、臨床路徑、單病種等）四大數(shù)據(jù)管理層級(jí)體系。每年對(duì)這些重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，并要求相應(yīng)人員進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

三是重視醫(yī)院項(xiàng)目管理。醫(yī)院并不會(huì)每年都進(jìn)行等級(jí)評(píng)審，沒有等級(jí)評(píng)審的時(shí)候就需要推進(jìn)一些其它項(xiàng)目來保持團(tuán)隊(duì)的活力。如通過日間手術(shù)流程優(yōu)化，提升醫(yī)院運(yùn)營效率；通過實(shí)地和遠(yuǎn)程的方式進(jìn)行MDT臨床決策指導(dǎo)，同時(shí)通過人工智能輔助加強(qiáng)醫(yī)院人員培訓(xùn)，對(duì)于VIP和疑難病癥通過國際會(huì)診，建立院內(nèi)—院際—國際MDT新模式，為患者帶來更高診療質(zhì)量等。

當(dāng)然，這里提到的項(xiàng)目管理并不止這些，其它還包括RRT、BLS＆ACLS、APS、ERAS、DRG、MDT、VTE、國際日間手術(shù)論證、QHA生殖中心論證、卒中中心、胸痛中心、心衰中心、癌痛規(guī)范化示范病房、GPS營養(yǎng)指導(dǎo)中心推進(jìn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)．．．．．．

四是高度重視病案首頁質(zhì)控。公立醫(yī)院績(jī)效考核26個(gè)監(jiān)測(cè)測(cè)指標(biāo)7個(gè)提取于病案首頁信息，其重要性不言而喻，但日常工作中，很多醫(yī)院對(duì)病案首頁質(zhì)控的重視仍然不夠，因此，強(qiáng)化病案首頁質(zhì)控，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，很有必要。

潘宏銘教授強(qiáng)調(diào)，在醫(yī)院病案首頁質(zhì)控的過程中，主要診斷的選擇尤其重要，能直接影響DRG分組。所以，他也提醒到，主要診斷選擇最好遵循“三最原則”，即：本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。

以上就是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的四點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)介紹，雖然每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況不盡相同，但仍具有一定的借鑒意義。

Part 3

總結(jié)：主動(dòng)適應(yīng)DRG支付改革

回過頭來看，時(shí)間已進(jìn)入十四五期間，國家提出醫(yī)院要向高質(zhì)量發(fā)展、精細(xì)化管理邁進(jìn)，醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展在十四五期間逐漸成熟和定型。以DRG付費(fèi)為主的多元醫(yī)保支付方式改革，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要舉措，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理現(xiàn)代化的科學(xué)路徑選擇，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

以DRG付費(fèi)多元復(fù)合醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)方式，標(biāo)志著醫(yī)院以成本為中心的時(shí)代到來，對(duì)醫(yī)院人員的診療水平和管理水平都提出更高的要求，醫(yī)院面臨著向戰(zhàn)略管理精細(xì)化管理，數(shù)字化管理轉(zhuǎn)型的的挑戰(zhàn)，DRG不僅僅是醫(yī)保支付的工具，更是驅(qū)動(dòng)醫(yī)院精益化管理的利器，加速醫(yī)院管理質(zhì)量的科學(xué)不斷的改進(jìn)和重構(gòu)。

在當(dāng)下的醫(yī)保支付改革大背景下，潘宏銘教授強(qiáng)調(diào)要重視DRG支付改革，并將其與醫(yī)院的發(fā)展相結(jié)合，即：

把DRG支付改革與提高醫(yī)療質(zhì)量安全結(jié)合起來！

把DRG支付改革與提升醫(yī)療運(yùn)行效率結(jié)合起來！

把DRG支付改革與提升學(xué)科能力建設(shè)結(jié)合起來！

把DRG支付改革與公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)合起來！

做好上述四點(diǎn)，相信醫(yī)院開展精細(xì)化管理將會(huì)更加順利！但不可否認(rèn)的是，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展仍在路上！