前言

抗體偶聯(lián)藥物（ADC）是由靶向特異性抗原的單克隆抗體與小分子細胞毒性藥物通過連接子鏈接而成，兼具傳統(tǒng)小分子化療的強大殺傷效應及抗體藥物的腫瘤靶向性。ADCs于20世紀90年代中期首次進入臨床試驗以來，經(jīng)過近30年的發(fā)展，已經(jīng)成為一個非常成功的腫瘤學平臺。

截止2021年12月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準了14個ADC藥物，相比于基于抗體的新型免疫治療靶點相比，在過去幾年中批準了更多具有新靶點的ADC（TF、Nectin－4、CD19、Trop－2、BCMA、CD79b等）。然而，目前正在開發(fā)的ADC仍面臨許多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)以驚人的頻率出現(xiàn)，很大程度上阻礙了臨床的進展。

基于這一點，本文總結了ADC臨床試驗中獲得的成功和失敗的經(jīng)驗。以為未來更多ADC藥物的開發(fā)獲得更快、更安全的途徑。

試驗方案設計中的注意事項

選擇合適的受試者

在第一階段研究中，有太多的設計是為了選擇更可能有反應的近乎完美的患者，而忽略了第一階段確定腫瘤患者群體安全劑量的既定目標。事實上，資格限制性太強，以至于對研究患者的尋找變得緩慢，而所得結果卻通常不適用于真正有需要的典型患者。因此，合格的選擇標準應反映出需要臨床試驗的“真實”患者。

應該允許一些器官功能障礙患者

進入第一階段研究的人群通常有難治性和晚期疾病的物理和生化癥狀。此外，這些癌癥患者通常為老年人，也會患有高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺病等與某些器官功能障礙相關的疾病。

如果臨床前毒理學未顯示肝或腎毒性，研究方案應允許這些器官出現(xiàn)一定程度的功能障礙。通常建議血清肌酐水平高達并包括正常上限（ULN）的1．5倍，肝轉氨酶高達ULN的3倍，無肝轉移。對于肝轉移患者，建議肝轉移患者使用5倍ULN。

不要排除堿性磷酸酶升高的患者，因為堿性磷酸酶可能來源于骨骼或肝臟，如果膽紅素和肝轉氨酶可以接受，則對耐受性幾乎沒有實際影響。由于前列腺癌、肺癌和乳腺癌患者的骨轉移率高，堿性磷酸酶升高，可能不必要地將其排除在外。

不要根據(jù)血清白蛋白水平排除患者，因為沒有證據(jù)表明白蛋白水平2．8比3．0在臨床研究中更有意義。由于白蛋白水平與腫瘤負荷呈負相關，因此可能會無意中選擇腫瘤負荷較小的患者。這一限制將導致重大偏差。

避免沒有依據(jù)的特殊標準

一項研究武斷地排除了在室內空氣中血氧飽和度低于93％的患者。該標準沒有規(guī)定它是處于休息狀態(tài)還是處于活動狀態(tài)。盡管其基本原理是降低發(fā)生嚴重肺毒性的風險，但該分子或有效載荷的肺損傷臨床前毒理學研究沒有數(shù)據(jù)。此外，沒有已知證據(jù)表明研究前的血氧飽和度可以預測ADC的肺毒性。然而，這一排除標準肯定排除了許多肺癌患者、潛在慢性阻塞性肺病患者和肺轉移患者。

應該允許使用抗凝藥物和一定程度的凝血參數(shù)異常。血栓事件在許多癌癥適應癥中很常見，使用因子Xa抑制劑可以很好地控制和預防血栓事件。除非血小板減少癥被預測為所選定ADC相關的毒性，否則將患者限制在不使用抗凝劑或需要正常凝血參數(shù)，將排除掉一些優(yōu)秀的候選者。

此外，絕對淋巴細胞計數(shù)（ALC）下降是晚期癌癥患者的常見表現(xiàn)。這一實驗室發(fā)現(xiàn)對大多數(shù)患者的臨床影響很小，限制ALC低的患者進入研究通常沒有好處。反對限制ALC的最有力證據(jù)是pembrolizumab的首次臨床試驗。即使在這種非常成功的免疫治療中，也沒有使用ALC標準，因此不應將其納入ADC開發(fā)方案中。

不要排除先前的ADC治療者

這種篩選標準在一些較新的方案中已經(jīng)觀察到，這既不符合當代藥物開發(fā)標準，也越來越不現(xiàn)實，因為近年來，許多ADC已經(jīng)獲得批準或正在臨床開發(fā)中。

通常選擇排除已有ADC治療的理由是，通過排除先前接觸過ADC的患者，可以降低對最新ADC產(chǎn)生獲得性耐藥性的風險。然而，患者對ADC沒有反應的原因是多因素的，包括患者接受的劑量水平太低、腫瘤中目標抗原表達水平太低、連接子不穩(wěn)定或腫瘤對有效載荷具有固有抗藥性。此外，排除接受相同有效載荷的患者可能并不完全有效，因為在過去具有相似ADC有效載荷的ADC中觀察到患者偶爾出現(xiàn)反應。

新治療必須解決患者未滿足的需求，而最有價值且最快的批準途徑是基于先前治療失敗的患者的獲益。加速批準trastuzumab deruxtecan（Enhertu?）治療HER2陽性轉移性乳腺癌就是一個很好的例子。該研究特別包括了經(jīng)trastuzumab－emtansine（Kadcyla?）治療失敗的HER2陽性乳腺癌患者。顯著的響應率以及延長的響應時間導致了加速批準。如果trastuzumab deruxtecan的研究排除了先前的ADC治療，那么其很可能需要通過與trastuzumab emtansines進行比較的隨機試驗而獲得常規(guī)批準。

找到正確的劑量

MTD通常來源于第一階段試驗的安全數(shù)據(jù)。但實際上，藥物只有經(jīng)過幾個療程后，累積毒性才會顯現(xiàn)出來，其中有一些會表現(xiàn)的越來越嚴重。例如，一些有前景的ADC與僅在多個周期后發(fā)生的危及生命的肺炎有關。因此，建議劑量應在仔細分析多個患者、多個療程以及劑量減少和劑量延遲后確定。在第一階段花一些額外的時間完善推薦劑量，比必須回頭然后再公開宣布在研究中減少劑量要好得多。

此外，許多臨床試驗的問題在于，主要研究者只是名義上的，患者由一系列研究員、住院醫(yī)生和副研究者進行評估。這些人可能對常見毒性標準（NCI CTC）熟悉程度不同�？醋o患者的工作人員往往沒有查閱與毒性等級相關的具體定義，而是使用了一種常見的任意描述，即輕度（1級）、中度（2級）、重度（3級）和危及生命（4級），來描述血液學和化學特征以外的毒性。這可能會導致藥物毒性，尤其是非血液毒性的報告不足。擁有非常熟悉NCI CTC和對毒性分類具有豐富經(jīng)驗的研究人員，是準確收集安全數(shù)據(jù)和成功確定推薦劑量的關鍵。

最后，有證據(jù)表明，由于基于體重計算的劑量，毒性會反復發(fā)生。絕大多數(shù)ADC的劑量都是mg／kg或mg／m2，然而在腫瘤學中，這方面的科學證據(jù)很少，更不用說ADC了。基本藥理學原理告訴我們，抗體或其他大分子治療藥物最初僅限于血管室。然而，由于脂肪組織沒有良好的血管化，血管體積并沒有與總體重成比例增加。肥胖或超重患者的基于體重的劑量增加，會使血漿濃度不成比例地增加，從而導致毒性增加。隨著西方世界肥胖癥的增加，這對研究對象來說是一個現(xiàn)實，必須考慮到臨床試驗中。此外，一些患者可能出現(xiàn)第三腔積液（腹水、水腫和胸腔積液）。

在這方面，mirvetuximab soravtansine是一個很好的例子。在該藥物的早期臨床開發(fā)中，劑量限制性角膜炎是一種非靶向腫瘤不良事件，當藥物劑量為mg／kg時，在較高劑量下發(fā)生的頻率較高。盡管做出了許多努力，但這種角膜毒性無法通過潤滑或類固醇眼藥水等局部措施緩解。這對后期開發(fā)的可行性提出了挑戰(zhàn)。隨后，研究者進行了詳細的藥代動力學分析和建模確定了Cmax與角膜炎嚴重程度之間的關系。進一步的研究表明，需要使用調整后的理想體重公式（AIBW）給藥，以在一系列患者中實現(xiàn)安全有效的血漿濃度范圍。這種給藥方法在更廣泛的卵巢癌患者群體中得到了進一步驗證，在保持抗腫瘤活性的同時，角膜炎從40％顯著減少到10％。

由于某些ADC的治療指數(shù)小于非ADC抗體治療，因此應仔細分析劑量、劑量公式、臨床藥代動力學和毒性之間的關系，并確定最佳劑量方法。

探索多種給藥方案

通常，ADC的第一階段研究只選擇一種給藥方案。新藥的常規(guī)給藥計劃通常來源于細胞毒性藥物，每3周選擇一次，因為這將接近血液學恢復時間。在抗體時代，劑量越來越基于預期的清除率和半衰期，導致每2至4周的給藥計劃。因此，對于ADC藥物，沒有理由采用細胞毒性藥物或抗體的時間表。也許更好的選擇是根據(jù)耐受性、藥代動力學和／或靶抗原轉換和靶抗原再生動力學選擇時間表。

Gemtuzumab ozogamicin（Myelotarg?）是ADC開發(fā)中極好的研究案例。Gemtuzumab ozogamicin是FDA批準的第一種ADC藥物，于2000年批準，隨后于2010年自愿退出，然后于2017年重新批準。該ADC的初始計劃為每2周9mg／m2。在最早的研究中，由于血漿中藥物濃度超過CD33＋飽和水平的不成比例增加，觀察到飽和藥代動力學模式，劑量與血漿濃度呈非線性關系。這種藥物在血漿中的積聚，高于使CD33＋靶細胞飽和所必需的水平，至少在一定程度上是觀察到的許多毒性的原因，包括骨髓抑制、急性肝毒性和移植后的肝靜脈閉塞性疾病。2010年，在隨后的驗證性試驗未能驗證其臨床療效并證明其安全性， Gemtuzumabozogamicin自愿退出市場。

后期的研究確定，AML靶細胞上CD33表達轉換的動力學大約為每3－4天一次。隨后，研究者提供了一種新的方案，即每3天給藥3mg／m2的低劑量，給藥3次。使用分次給藥方案將Gemtuzumab ozogamicin的峰值和血漿總濃度降低至預期的劑量比例范圍內。臨床上，這產(chǎn)生了更大的耐受性和抗腫瘤活性，2017年，F(xiàn)DA再次批準了Gemtuzumabozogamicin。

生物標志物的策略

ADC生物標記物開發(fā)的首要策略是識別并選擇對ADC反應可能性最大的癌癥患者亞群，從而實現(xiàn)高比率和持久的反應，確保監(jiān)管部門的批準。實現(xiàn)這一戰(zhàn)略的策略通常是生物標記物開發(fā)中最大的問題。

在早期研究中，盡可能接受可能表達靶點的腫瘤患者

對于剛剛描述的總體策略來說，這似乎與直覺背道而馳，但這是早期開發(fā)中最常見的錯誤之一，可能會顯著降低臨床執(zhí)行速度。為了更好地了解目標抗原存在的預篩選問題，必須了解臨床研究中組織采集和分析的真實過程。

許多患者沒有易于獲取的存檔組織。而為了獲得用于試驗篩選的組織，需要一個漫長的過程，即使是進行分析的最快周轉時間，通常仍需要6周才能獲得結果�，F(xiàn)在想象一下，患者患有晚期惡性腫瘤，對標準治療無效，正在考慮進行臨床試驗。他們會等待預篩選結果嗎？還是他們會進行另一個不需要預篩選的臨床試驗？答案對大多數(shù)人來說是顯而易見的，并且反映在臨床試驗中心進入患者的方式上。

不要等到Assay完美

生物標記物的開發(fā)很復雜。盡管ADC有抗體作為骨架，但選擇用于治療的抗體可能無法令人滿意地用于免疫組化（IHC）。為IHC生物標記物選擇不同的抗體候選是非常常見的。通常的建議是，臨床試驗和生物標記物同步開發(fā)常常是最有效的。

不要迷信靶抗原的表達水平

必須承認，腫瘤細胞必須靶抗原，才能發(fā)揮ADC的抗腫瘤活性。然而，即使高表達也不能一定保證抗腫瘤活性，而低表達也不保證一定沒有活性。ADC可能由于許多獨立于腫瘤細胞表達的因素而無法引起腫瘤細胞死亡。

與直覺相反，一些在最初診斷時靶抗原低表達的患者觀察到了反應。這可能是由于組織樣本的年齡、質量和檢測的特異性，也可能是由于隨著疾病的進展，目標抗原表達增加。因此，早期開發(fā)中最合理的方法是不僅僅依靠早期臨床試驗中已證實的目標抗原表達來選擇患者，還要利用擴張期的數(shù)據(jù)來確定表達和反應之間的關系。

此外，并非每個ADC都需要生物標記物來選擇患者。對于許多血液腫瘤來說，靶細胞是一個特定的譜系，因此ADC可以靶向正常和惡性細胞，這方面的例子包括CD33＋、CD22、CD79b和CD30。

最后，如果生物標記物不必要或任意地使患者無法接受潛在的有益治療，這可能會限制以后的商業(yè)機會。

在研究中不要更改Assay或截止參數(shù)

這聽起來可能不言而喻，但最近的經(jīng)驗表明情況并非如此。這種錯誤最近的一個例子是mirvetuximabsoravtansine，一種針對鉑難治性卵巢癌葉酸受體α（FRa）的ADC。在第二階段研究中，使用有利于FRa高表達的選擇標準，在鉑類難治性卵巢癌中觀察到有希望的抗腫瘤活性。

然而不幸的是，研究中改變了檢測的患者選擇參數(shù)，該研究包括具有中等FRa表達的患者。這導致無法達到無進展生存率（PFS）改善的主要終點。事后分析發(fā)現(xiàn)，高表達（FRa）患者的子集與早期研究中的患者一樣，具有統(tǒng)計學意義。

ADC的標準臨床藥理學考慮

直到最近，ADC開發(fā)過程中監(jiān)管批準所需的許多臨床藥理學步驟都沒有與藥物或生物制劑分開概述，這就提出了一個問題，ADC應該被視為細胞毒性藥物，還是更接近抗體？這種不確定性導致人們質疑是否需要進行器官功能障礙研究、藥物相互作用研究和全面的QTc研究。

最近，F(xiàn)DA藥物評價與研究中心（CDER）和生物制品評價研究中心（CBER）聯(lián)合發(fā)布了指南草案，以協(xié)助ADC的臨床開發(fā)。這些非常實用的建議應該有助于行業(yè)研究人員確定需要進行哪些臨床藥理學研究。也可以說，指南的發(fā)布進一步證明了ADC是自身的平臺，超越了細胞毒性和抗體開發(fā)。

小結

目前有超過20多種新型的ADC藥物處于早期開發(fā)階段，還有更多處于后期臨床前研究階段，ADC療法改善癌癥患者的前景非�？春谩３晒Φ年P鍵往往是向他人學習并避免他人的錯誤。希望這篇文章可以提供一些有用和實用的方法，以確保臨床開發(fā)的成功，更緊密地反映患者群體，這些經(jīng)驗教訓將提供最佳的前進道路。

參考文獻：

1．Antibodydrug conjugates： The dos and don＇ts in clinical development． PharmacolTher．2022 Jun 20；240：108235．

       原文標題 : ADC臨床開發(fā)中的經(jīng)驗教訓