導讀

詳解三大環(huán)節(jié)的病歷書寫現(xiàn)狀、規(guī)范要求與質(zhì)量管理。

近一年來，國家衛(wèi)生健康委針對門診、日間醫(yī)療、手術(shù)等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，陸續(xù)印發(fā)了獨立的法規(guī)文件。CDSreport發(fā)現(xiàn)，各服務環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理中，均對病歷質(zhì)量提出具體管理要求，做好“全方位、全過程”的病歷管理已成為醫(yī)療機構(gòu)管理工作重點。

01

“日間醫(yī)療”病歷管理

日間醫(yī)療是在24小時內(nèi)完成住院全流程診療服務的醫(yī)療服務模式，包括日間手術(shù)、日間化療等多種日間醫(yī)療服務，屬于住院服務的組成部分，也是醫(yī)院提升醫(yī)療資源使用效率的重要手段。2022年11月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，在第十五條中明確了日間醫(yī)療病歷管理的總體要求（見下圖），促使醫(yī)院更加重視日間醫(yī)療的病歷管理。

截自：《醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》

日間病歷包括住院病案首頁、24小時內(nèi)入出院記錄等20余種醫(yī)療文書，加之日間醫(yī)療住院時間短、病種多、周轉(zhuǎn)快，臨床病歷書寫工作量和難度較大。而由于日間醫(yī)療2016年才在我國醫(yī)院試點與推進，國家政策層面尚未形成日間病歷書寫的獨立文件，只在《病歷書寫基本規(guī)范》（2010 年）、《日間手術(shù)管理導則》（2016版征求意見稿）中制定了相關(guān)要求（如下圖中列舉的“24小時出入院記錄”書寫時限），但對日間醫(yī)療出現(xiàn)非計劃情況等特殊場景的病歷書寫未予以明確。

截自：《病歷書寫基本規(guī)范》

在實際操作中，多數(shù)醫(yī)院的日間病歷仍沿用日常住院病歷格式，或在24小時出入院記錄基礎(chǔ)上進行完善。隨之產(chǎn)生的問題是現(xiàn)行住院病歷書寫要求與日間醫(yī)療的快速周轉(zhuǎn)不適應，不能體現(xiàn)日間醫(yī)療管理的重點環(huán)節(jié)及充分的醫(yī)患溝通，也難以滿足醫(yī)保支付核查的要求。

針對此，部分省市在推動日間醫(yī)療的過程中根據(jù)當?shù)亻_展情況與醫(yī)院實際需求制定了相應文件，如浙江省病歷管理質(zhì)量控制中心制訂的《日間手術(shù)管理原則》及《日間病歷書寫規(guī)范》。2019年，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（湘雅）組織專家制訂了《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識》，旨在促進和規(guī)范日間手術(shù)的發(fā)展。共識中的日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求可見下表（表中附件見共識原文）。

來源：《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識（2019年）》

2022年9月，中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會發(fā)布《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》（試行），文件共2章13條，明確了日間診療的住院病案首頁、日間診療入出院記錄、授權(quán)委托書等醫(yī)療文書的書寫要求，對“日間診療患者延遲出院超過48小時者”等情形下的病歷書寫作了補充，部分病歷內(nèi)容也聲明仍按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，為醫(yī)院建立統(tǒng)一的日間醫(yī)療病歷書寫規(guī)范和標準提供了參考。詳見下圖。

《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》（試行）（來源：中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會）

隨著日間醫(yī)療的推廣，作為統(tǒng)計分析其醫(yī)療質(zhì)量和資源消耗的重要依據(jù)，日間病歷書寫的重要性將越來越突出。最新發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》將病歷書寫作為質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，提出運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日間醫(yī)療質(zhì)量管理，對日間醫(yī)療質(zhì)量安全風險因素進行分析和預警，對存在問題采取有效干預措施并評估干預效果。可以預見，在既定的規(guī)范要求下，對日間醫(yī)歷書寫進行事中質(zhì)控也將成為醫(yī)院病歷智慧管理的重要探索。

02

“手術(shù)”病歷管理

2022年12月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》，在第二十九條中提出，二級以上醫(yī)療機構(gòu)應當充分利用信息化手段加強手術(shù)分級管理，全面掌握科室對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行與落實情況，加強對手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等環(huán)節(jié)的檢查，重點核查手術(shù)權(quán)限、限制類技術(shù)、急診手術(shù)和本機構(gòu)重點監(jiān)管技術(shù)項目的相關(guān)情況。由此可見，手術(shù)病歷將是醫(yī)院實施手術(shù)分級監(jiān)督管理的重要載體。

手術(shù)級別根據(jù)手術(shù)風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，分為一、二、三、四級。其中，三、四級手術(shù)因其難度大、耗時長、可能發(fā)生的并發(fā)癥多，其病歷質(zhì)量是各醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。但根據(jù)某院的手術(shù)病歷抽查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三、四級手術(shù)的缺陷病歷率達71．16％，缺陷內(nèi)容包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄內(nèi)容空泛，手術(shù)知情同意書無手術(shù)替代方案等。反映手術(shù)病歷質(zhì)量仍有待提升。

目前在國家制定的相關(guān)規(guī)范性文件中，醫(yī)院手術(shù)病歷書寫與管理主要依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》等文件。這些文件并不以手術(shù)級別為維度，而是從整體上制定相關(guān)書寫規(guī)范。如《病歷書寫基本規(guī)范》在第二十二條中對術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄等手術(shù)病程記錄進行了明確規(guī)定（下圖為部分截�。�。

截自：《病歷書寫基本規(guī)范》

而2021年發(fā)布的病案管理質(zhì)量控制指標，在指標名稱與計算公式中有手術(shù)相關(guān)字眼的質(zhì)控指標包括“指標五、手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成率” “指標九、病理檢查記錄符合率” “指標十四、手術(shù)相關(guān)記錄完整率” “指標二十二、主要診斷編碼正確率” “指標二十三、主要手術(shù)填寫正確率”5個指標。如指標十四的定義明確：考核單位時間內(nèi)，手術(shù)相關(guān)記錄完整的住院手術(shù)患者病歷數(shù)占同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。

截自：《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年）》

為提高手術(shù)病歷質(zhì)量，部分省市在制定當?shù)氐淖≡翰�歷質(zhì)量檢查評分表時，將“圍手術(shù)期相關(guān)記錄”作為單獨項目（見下圖），通過明確檢查要求和評分說明，幫助醫(yī)院管理部門做好院內(nèi)手術(shù)病歷等文書的質(zhì)量考評；另有醫(yī)院根據(jù)自身實際制定手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表，重點審核三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量。而隨著信息技術(shù)的發(fā)展，也有醫(yī)院在開展智慧病案時，將相關(guān)評分表嵌入信息系統(tǒng)，對全院手術(shù)病歷等住院病歷進行自動審核與配置分值，提高醫(yī)院病歷管理效率。

截自：《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》

03

“門診”病歷管理

在醫(yī)院病歷管理工作中，住院電子病歷的使用率與管理力度一直遠高于門診病歷。《2021年國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》納入分析的2197家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2020年門診電子病歷使用率平均為51．15％，與2019年相比不升反降（見下圖）。由于電子病歷推行的目的是提升病歷書寫規(guī)范性與管理效率，使用率一定程度上也影響書寫質(zhì)量。

截自：《2021年國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》

2022年6月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，明確醫(yī)療機構(gòu)應當加強門診病歷等醫(yī)療文書管理，推動門診電子病歷使用。首先要注意的是，門診服務與日間醫(yī)療有本質(zhì)區(qū)別，雖然日間醫(yī)療也具有“短、快”的特點，但其屬于住院服務組成。此外，門診病歷也僅分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，較日間病歷內(nèi)容要簡單。

目前，門診病歷書寫主要依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》中的相關(guān)規(guī)定。如下圖中《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的門診病歷書寫內(nèi)容及要求。

截自：《病歷書寫基本規(guī)范》

CDSreport先前已針對門診病歷書寫存在的問題、規(guī)范要求、質(zhì)量控制方法進行深度剖析，在此不再詳細展開。

附：住院病案的質(zhì)控指標現(xiàn)狀與相關(guān)管理文件

截自：《2021年國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》

近兩年來與病案管理相關(guān)的重要文件

參考資料：

［1］日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識（2019年）［J］．中國普通外科雜志，2019，28（10）：1171－1176．

［2］莫夏麗．提高我院三級及四級手術(shù)病歷質(zhì)量的實踐探討［J］．中國醫(yī)療管理科學，2018，8（06）：35－39．

【責任編輯：王惠】

       原文標題 : 日間醫(yī)療、門診、手術(shù)……三大環(huán)節(jié)病歷管理超全解析！