前言

嵌合抗原受體（CAR）T細胞已經(jīng)復發(fā)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中取得了顯著的成功，如急性淋巴細胞白血�。ˋLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和多發(fā)性骨髓瘤（MM）。CD19和B細胞成熟抗原（BCMA）是兩種最成功的CAR靶點，具有良好的應答率。靶向CD19的已批準的CAR－T藥物總有效率（ORR）達到70％以上，而靶向BCMA的idecabtagene vicleucel 和ciltacabtageneautoleucel分別達到73％和97％。然而，在使用CAR－T細胞治療的患者中，至少有50％仍會出現(xiàn)復發(fā)或進展。

CAR－T細胞治療后復發(fā)的主要機制在于CAR－T細胞的有限持久性、CAR－T細胞功能抑制和抗原逃逸。為了最大限度地減少因靶點逃逸而復發(fā)的風險，臨床試驗中正在積極探索雙靶點CAR－T識別一種以上腫瘤相關抗原的策略。這種策略可以通過使用兩種具有不同抗原結合特異性的混合CAR－T細胞或能夠靶向兩種不同抗原的單個CAR－T細胞來實現(xiàn)。

目前，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床前模型和臨床試驗中，雙靶點CAR－T細胞治療的抗原至少有三種組合：CD19／CD20、CD19／CD22以及BCMA／CD38。最近，雙靶點CAR－T在臨床上的使用越來越多，從披露的綜合臨床數(shù)據(jù)中，雙靶點CAR－T展現(xiàn)出極富前景的應用價值。

常見的雙CAR策略

用于雙靶點CAR－T細胞治療的主要CAR結構包括：單靶點CAR混合、二價串聯(lián)CAR、二價環(huán)形CAR和雙順反子CAR。

通過分別用兩種不同載體轉導T細胞可以產(chǎn)生兩種單獨的CAR－T細胞產(chǎn)品。然后，將兩種單獨的CAR－T細胞以1：1的比例混合在一起，同時輸注或者進行序貫輸注。

另一種方法可以通過T細胞與兩個單獨載體的共轉導產(chǎn)生，每個載體編碼一個單獨的CAR結構。在最終的混合產(chǎn)物中包含兩個單獨的單靶點CAR－T細胞和一個雙靶點CAR－T細胞。

雙順反子CAR－T細胞是將一個雙順反子載體引入T細胞以在同一個T細胞產(chǎn)生兩個不同的CAR，其中每個CAR靶向不同的抗原結合域。

二價串聯(lián)CAR－T細胞是將一個二價載體引入T細胞以產(chǎn)生雙結構域。通過將單鏈抗體片段（scFv）的輕鏈可變結構域（VL）和重鏈可變結構域（VH）按不同順序排列，可以形成兩種不同的結構：串聯(lián)和環(huán)形。串聯(lián)結構由一個單鏈抗體的VL－VH直接連接到另一個單鏈抗體的VL－VH形成，而環(huán)狀結構由一個單鏈抗體的VL－VH夾在另一個單鏈抗體的VH－VL中間形成，區(qū)別于二價串聯(lián)CAR。

雙靶點CAR－T的臨床療效

與單靶點CAR－T細胞治療相比，雙靶點CAR－T細胞治療的優(yōu)勢在于其能夠減少腫瘤細胞的抗原逃逸。單靶點CAR－T細胞治療的臨床研究已經(jīng)顯示超過90％的完全響應（CR），在雙靶點CAR－T細胞治療的初始反應方面幾乎沒有改善的空間。因此，雙靶點CAR－T細胞治療的期望不僅是提高反應的持久性，而且是在使用單靶點CAR－T細胞治療后復發(fā)或難治的患者中重新產(chǎn)生響應。

在少數(shù)研究中，雙靶點CAR－T細胞療法似乎已證明DOR和OS優(yōu)于單靶點CAR－T細胞。例如，接受CD19單靶點CAR－T細胞治療的患者的OS與接受CD22單靶點CAR－T細胞治療的患者接近，但比接受CD19／CD22雙靶點CAR－T細胞治療的患者的OS短。在非霍奇金淋巴瘤中，CD19／CD20雙靶點CAR－T細胞治療的PFS和OS的百分比高于CD19單靶點CAR－T細胞。

CD19／CD20或CD19／CD22的雙靶點CAR－T的設計策略基于這樣的假設，即靶向CD20或CD22將有利于減少CD19的抗原逃逸。已披露的數(shù)據(jù)表明，靶向CD22或CD20的單靶點CAR－T細胞治療或雙靶向CAR－T細胞治療可以使CD19逃逸的患者獲得CR。特別是，七名先前接受過CD19單靶點CAR－T細胞治療的患者，其中五名患者在接受雙靶點CAR－T細胞治療后獲得CR。因此，臨床數(shù)據(jù)支持CD19／CD20或CD19／CD22雙靶向CAR－T細胞治療用于對CD19－CAR－T細胞治療耐藥的復發(fā)患者。

另外，在多發(fā)性骨髓瘤中，BCMA－CAR和第二個CAR的組合仍在探索。BCMA／CD19和BCMA／CD38的雙靶點CAR－T細胞療法已進入臨床，而BCMA／CS1（SLAMF7）和BCMA／GPRC5D雙靶點CAR－T細胞療法即將進入臨床。BCMA／CD19雙靶點CAR－T細胞治療在一小部分患者中顯示出令人振奮的療效，五名患者的ORR為100％，只有一個3級的細胞因子釋放綜合征（CRS）發(fā)生，沒有神經(jīng)毒性（NT）發(fā)生。此外，BCMA／CD38雙靶點CAR－T細胞也顯示出良好的效果。在使用BCMA／CD38雙靶點CAR－T細胞治療后，8例sCR患者中有5例在中位隨訪9個月時仍保持sCR，9個月的PFS為75％。

雙靶點CAR－T細胞的安全性

理論上，雙靶點CAR－ T細胞治療由兩種抗原刺激，這就產(chǎn)生了一個問題，即患者的CAR－T細胞激活是否會比單靶點CAR－T細胞更強，從而導致不良事件的發(fā)生率高于單靶點CAR－T細胞？

已有的數(shù)據(jù)表明，在單靶點CAR－T細胞和雙靶點CAR－T細胞治療之間，1－2級CRS的發(fā)生率相似。在可用的已報告的研究中，單靶點CAR－T細胞治療的九個臨床試驗中有兩個（22．2％）沒有報告3－4級CRS，而雙靶點CAR－T細胞在八個臨床試驗中有三個（37．5％）沒有報告3－4級CRS。另外，42．9％（3／7）的單靶點CAR－T細胞臨床試驗未報告3－4級NT，而雙靶點CAR－T細胞則有50％（4／8）未報告3－4級NT。

通過簡單的數(shù)字比較，可以發(fā)現(xiàn)，與單靶點CAR－T細胞治療相比，雙靶點CAR－T細胞治療并未產(chǎn)生更嚴重的CRS和NT，反而更低。當然，考慮到樣本量、不同的臨床適應癥以及在CAR－T細胞治療早期對CRS和NT的管理，似乎需要更多的研究來證實這一結論。

小結

雖然CAR－T細胞治療在血液惡性腫瘤中取得了卓越的成效，但是復發(fā)的問題依然嚴峻。為了克服CAR－T細胞治療的腫瘤免疫逃避，多靶點的CAR－T細胞治療已成為目前研究的熱點。雙靶點的CAR－T細胞治療的療效已經(jīng)在部分臨床試驗中得到了驗證，雙靶點CAR－T細胞的安全性似乎也優(yōu)于單靶點CAR－T細胞，嚴重CRS和NT的發(fā)生率均較低。

然而，在雙靶點CAR－T細胞治療中，如何實現(xiàn)1＋1＞2，仍然需要對CAR靶點的選擇以及CAR結構進行進一步的優(yōu)化。總之，雙靶點CAR－T細胞治療仍然處于早期的發(fā)展階段，需要更多臨床前和臨床試驗數(shù)據(jù)的支持，相信其未來一定會在腫瘤免疫治療中發(fā)揮出獨特而關鍵的作用。

參考文獻：

1．Current Status and Perspectives ofDual－Targeting Chimeric Antigen Receptor T－Cell Therapy for the Treatment ofHematological Malignancies． Cancers （Basel）．2022 Jul； 14（13）： 3230．

       原文標題 : 雙靶點CAR-T細胞治療