COVID－19相關(guān)的肺炎可能導(dǎo)致呼吸衰竭伴嚴(yán)重的低氧血癥，需要?dú)夤軆?nèi)插管和機(jī)械通氣。基于國內(nèi)本輪疫情的嚴(yán)峻形勢，有些機(jī)構(gòu)的ICU呼吸機(jī)已經(jīng)全部投入使用。麻醉機(jī)也可用于COVID－19或危重癥患者的長期通氣。也有少數(shù)機(jī)構(gòu)在用麻醉機(jī)長期通氣時給予吸入性麻醉藥鎮(zhèn)靜。

但在資源充足的條件下，ICU呼吸機(jī)仍是長期使用的首選，因?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)醫(yī)生熟悉使用方法。麻醉機(jī)本身不用于長期通氣，會有一些特殊的安全問題。

那麻醉呼吸機(jī)與ICU呼吸機(jī)有什么差別呢？

關(guān)于不同廠商的麻醉呼吸機(jī)能否模擬ICU呼吸機(jī)的參數(shù)，或能否穩(wěn)定提供長期持續(xù)機(jī)械通氣，目前的數(shù)據(jù)有限。雖然新型麻醉呼吸機(jī)配置了多種控制和輔助通氣模式，幾乎與ICU呼吸機(jī)完全相同，但長期使用麻醉機(jī)時仍必須考慮一些特有的重要技術(shù)問題。

吸入氣體的加濕問題

ICU呼吸機(jī)與麻醉機(jī)的差異在于，其在每次吸氣時從壓縮氣源輸送新鮮氣體，并將所有呼出的氣體排入室內(nèi)。由于壓縮氣體的濕度為零，所以需要主動加溫加濕。

麻醉機(jī)呼吸回路會回收患者呼出的氣體，并在隨后的吸氣中輸送部分氣體（清除了CO2）。麻醉呼吸機(jī)與ICU呼吸機(jī)的關(guān)鍵差異在于前者可以調(diào)節(jié)新鮮氣體流量（FGF），繼而調(diào)整呼出氣被重新吸入的分?jǐn)?shù)。全身麻醉期間一般采用低FGF，以保留吸入性麻醉藥。手術(shù)的短期通氣一般采用低FGF（低于每分鐘通氣量），所以患者會重新吸入經(jīng)身體加溫加濕后的呼出氣。此外，呼出的CO2與麻醉機(jī)呼吸回路中的CO2吸收劑發(fā)生反應(yīng)，在回路中釋放熱量并進(jìn)一步濕化氣體。

使用麻醉機(jī)長期通氣時，對吸入氣加濕管理的推薦包括：

● 將初始FGF設(shè)置為每分鐘通氣量（成年患者為6－8L／min），以防氣體過度濕化和冷凝水在呼吸回路中積聚，并減少CO2吸收劑的使用。通常在1－2小時內(nèi)便可確定呼吸回路中是否積聚了過多的水分。如果是，則可逐步上調(diào)FGF，例如以0．5－1L／min的速度，直到濕度得到控制�；蛘撸�也可將FGF初始設(shè)置在較高水平，如每分鐘通氣量的1．5倍，然后以500mL／min的速度降低FGF，同時密切監(jiān)測吸氣支的濕度情況。一旦FGF超過每分鐘通氣量的1．5倍，則幾乎沒有復(fù)吸入，而進(jìn)一步增加FGF則無任何優(yōu)勢并浪費(fèi)壓縮氣體（氧氣和醫(yī)用空氣）。

經(jīng)驗(yàn)表明，將麻醉機(jī)當(dāng)作ICU呼吸機(jī)長期使用時，將FGF降低到手術(shù)中使用的常規(guī)低值（即1－2L／min）會導(dǎo)致呼吸回路中的濕度過高，且需要頻繁更換CO2吸收劑。

● 每小時檢查呼吸回路軟管和疏水閥是否有過多的冷凝水。濕度過大可能有重要的臨床影響，會導(dǎo)致呼吸回路中冷凝水積聚，進(jìn)而增加氣體流經(jīng)回路的阻力，干擾呼吸氣體分析儀和流量傳感器等感應(yīng)器，增加混合感染的風(fēng)險。

必須排空呼吸回路（通常是呼氣支）中的大量積水。對于呼吸道感染者，由于水很可能已被污染，所以要由穿戴全套PPE的工作人員完成。

● 盡管冷凝水大量積聚有上述風(fēng)險，但如果在長期通氣中對吸入氣體加濕不足，也可能會導(dǎo)致分泌物和呼吸道上皮干燥。若吸氣軟管中存在冷凝水，則表明室溫下吸入氣體的相對濕度充足（＞100％）。但如果使用高FGF來預(yù)防呼吸回路大量積水，一般需要加用氣道的靜電型熱濕交換過濾器（HMEF）。有助于確保肺部保持足夠的濕度，還能過濾病毒顆粒。應(yīng)將其放置在氣管內(nèi)導(dǎo)管與麻醉機(jī)呼吸回路的連接處，即Y型端和氣體采樣口之后。

● 不推薦使用對吸入氣體進(jìn)行主動加濕的設(shè)備，因?yàn)槁樽頇C(jī)并不具有處理呼吸回路中大量冷凝水的功能，此類設(shè)備會引起通氣和監(jiān)測問題。

● 至少每小時檢查1次HMEF過濾器和其他氣道過濾器，出現(xiàn)阻塞時及時更換，或每24小時更換。一家機(jī)構(gòu)稱需要每日（1－1．5日）更換氣道過濾器。在過濾器短缺期間，在呼氣支放置過濾器相比在氣道放置可以保留更久，因?yàn)椴灰装l(fā)生污染和阻塞。需注意，若在ICU使用麻醉機(jī)而無麻醉專業(yè)人員始終在場維護(hù)，則很難像在手術(shù)室那樣及時發(fā)現(xiàn)HMEF或呼吸回路中其他氣道過濾器的阻塞。

由于COVID－19患者的氣道干燥、黏膜脫落和分泌物凝結(jié)，即使對吸入氣體充分加濕加溫，HMEF氣道過濾器、氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣道內(nèi)的黏液栓也常導(dǎo)致氣道阻塞。一篇報告顯示，在使用麻醉機(jī)長期通氣的COVID－19患者中，近30％（14／48例）出現(xiàn)黏液栓并因此而嚴(yán)重缺氧，需行緊急支氣管鏡檢查和／或更換導(dǎo)管。

安全問題

使用麻醉機(jī)長期通氣存在特有的安全問題。為盡量避免在手術(shù)室以外安裝麻醉機(jī)、啟動控制通氣和監(jiān)測呼吸時犯錯，最好將多臺同型號的機(jī)器集中在同一場所。具體問題如下：

● 需要預(yù)防患者意外吸入麻醉藥。如果不打算使用吸入性麻醉藥鎮(zhèn)靜，則應(yīng)取下或排空揮發(fā)性麻醉藥的揮發(fā)罐。此外，還應(yīng)移除氧化亞氮（N2O）鋼瓶和管道軟管。這些措施可確保不會意外給予吸入麻醉藥。

但有些機(jī)構(gòu)缺少ICU常用的靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，可考慮緊急使用小劑量的揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷或七氟烷）。

● 可能需要調(diào)整麻醉機(jī)的廢氣清除系統(tǒng)。只有在計劃使用吸入麻醉藥的情況下才需要清除麻醉廢氣。

如果不使用吸入性麻醉藥，且麻醉機(jī)自帶開放式清除系統(tǒng)，無需與麻醉廢氣排放系統(tǒng)（WAGD）或醫(yī)用真空排放口相接，則無需改裝。

如果麻醉機(jī)的清除系統(tǒng)帶有儲氣袋（閉合式清除系統(tǒng)），則需要進(jìn)行以下改裝，以防持續(xù)氣道正壓（CPAP）不當(dāng)、呼氣末正壓（PEEP）和峰值壓力過高：

如果不使用吸入性麻醉藥，則可將清除系統(tǒng)與呼吸回路和呼吸機(jī)的軟管斷開，或者直接取下儲氣袋。

如果使用吸入性麻醉藥，則要清除廢氣。無論麻醉機(jī)的清除系統(tǒng)是開放式還是閉合式，都必須與現(xiàn)有的WAGD或醫(yī)用真空排放口接通，因此可能需要使用備用管／連接器或者轉(zhuǎn)接頭。此外，如果使用高FGF，則清除系統(tǒng)需要較高的真空流量；因此，必須上調(diào)清除廢氣的吸力以確保其正常工作。

● 呼吸回路中的吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）可能低于麻醉機(jī)設(shè)定的氧氣濃度，尤其是在FGF較低時。由于呼出氣體會在麻醉機(jī)呼吸回路中再循環(huán)，所以吸入氧濃度取決于輸送的新鮮氣體中氧氣與空氣之比（由FGF設(shè)置決定）和總FGF（影響重新吸入的量）。因此，必須連續(xù)監(jiān)測吸入氧濃度。

● 若總FGF高于最大氧流量（如，＞12L／min），則FiO2可能達(dá)不到100％。例如，如果總FGF需要達(dá)到15L／min，而麻醉機(jī)的最大氧流量僅為12L／min，則必須補(bǔ)充3L／min的空氣。在單獨(dú)控制總FGF和氧氣百分比的麻醉機(jī)上，可能容易混淆。

● 當(dāng)機(jī)構(gòu)供氧受以下因素限制時，可能需要調(diào)整麻醉呼吸機(jī)氧氣的利用：

1、醫(yī)院液氧供應(yīng)不及時

2、醫(yī)院過度使用氧氣，使液氧蒸發(fā)器（液態(tài)氧在其中轉(zhuǎn)化為氣態(tài)氧）被冰覆蓋，導(dǎo)致效率低下

3、氧氣管道的口徑太小，而該分支供應(yīng)的呼吸機(jī)、麻醉機(jī)和氧氣流量計數(shù)量過多，導(dǎo)致分支中的流量無法滿足需求。這通常在一些較老舊的醫(yī)院中更成問題。

當(dāng)耗氧量超過最大供氧量時，該管道分支上的所有呼吸機(jī)、麻醉機(jī)和氧氣流量計都將受到影響。因此，若使用空氣，則每臺麻醉機(jī)輸送的吸入氧氣濃度會降低，導(dǎo)致每個吸氣周期機(jī)器警報都會激活。

帶波紋管呼吸機(jī)的麻醉機(jī)通常以氧氣作為壓縮波紋管的驅(qū)動氣體；這些呼吸機(jī)的耗氧速率約等于每分鐘通氣量，加上FGF額外消耗的氧氣（速率為FGF乘以氧氣百分比），使得每次在吸氣時耗氧量急劇增加�？捎捎匈Y質(zhì)的臨床工程師對這些機(jī)器進(jìn)行改裝，將驅(qū)動氣體改為壓縮空氣。

相反，帶有電動呼吸機(jī)（即活塞或渦輪機(jī)）的麻醉機(jī)與ICU呼吸機(jī)相似，通常它們的耗氧速率均為FGF乘以氧氣百分比，并且耗氧量不會超過新鮮氣體的供氧量。

當(dāng)CO2吸收劑失效時，可能需要更換。應(yīng)監(jiān)測吸入氣體中CO2值和CO2吸收劑的顏色改變。為避免重新吸入過量CO2，如果吸入的CO2增加＞5mmHg或CO2吸收劑的顏色表明其已耗盡，則應(yīng)更換吸收劑。此外，如果CO2吸收劑因高FGF而太過干燥，在與揮發(fā)性麻醉藥混合后可能起反應(yīng)。

需注意，當(dāng)關(guān)機(jī)重啟并檢查麻醉性能時，需使用其他方式通氣，如使用人工復(fù)蘇器或其他呼吸機(jī)。應(yīng)遵循分步程序以確保所有設(shè)備可用，避免患者發(fā)生肺塌陷，限制呼吸回路的氣體和其他污染物溢出，并在此過程中保護(hù)麻醉人員。

不要用同一臺麻醉機(jī)同時為多名患者提供通氣，即呼吸機(jī)“分割”。在出現(xiàn)COVID－19病例區(qū)域激增時，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將ICU呼吸機(jī)“分割”以緩解呼吸機(jī)短缺的問題。然而，麻醉機(jī)并不適合這樣做，并且上文提到的麻醉機(jī)在用于長期通氣時出現(xiàn)的那些問題會更加突顯。一項(xiàng)報道顯示，當(dāng)把一臺麻醉機(jī)同時給2例患者使用時，可能出現(xiàn)的問題包括：HMEF由于濕度過大而很快發(fā)生阻塞；CO2吸收劑會被極快速地消耗掉；由于設(shè)定的分鐘通氣量很不常見，無法調(diào)整呼吸機(jī)的報警設(shè)置；需要使用超長呼吸回路軟管，導(dǎo)致回路中的順應(yīng)性過高。

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置

一定要了解不同麻醉機(jī)之間及其與ICU呼吸機(jī)之間的具體功能差異。

一般概念包括：

● 新型麻醉機(jī) vs 老式麻醉機(jī)

?與老式麻醉機(jī)相比，新型麻醉機(jī)的通氣功能與現(xiàn)代ICU呼吸機(jī)相似，設(shè)置更靈活，提供的通氣模式更多樣，包括輔助模式。一般來說，長期通氣應(yīng)首選具有順應(yīng)性補(bǔ)償且潮氣量輸送不受FGF變化影響的新型呼吸機(jī)。新型麻醉機(jī)的呼吸回路和呼吸機(jī)可以在消毒后用于其他患者，也更適合COVID－19感染者。

?老式機(jī)器通常僅用于為手術(shù)患者和無COVID－19呼吸系統(tǒng)疾病的患者通氣。

● 為了讓麻醉機(jī)更接近ICU呼吸機(jī)，通常需要修改默認(rèn)警報設(shè)置和通氣參數(shù)，包括每分鐘通氣量、氣道壓力、PEEP水平。默認(rèn)警報音量應(yīng)設(shè)置為最大。

● 在呼吸力學(xué)改善的患者中，麻醉機(jī)脫機(jī)不一定順利。與ICU呼吸機(jī)相比，麻醉機(jī)的問題包括HMEF和其他氣道過濾器導(dǎo)致的死腔和阻力增加，以及某些麻醉機(jī)缺少常用脫機(jī)模式，如壓力支持通氣［10］。

麻醉機(jī)與ICU呼吸機(jī)的具體性能差異

● 在控制模式下，麻醉機(jī)不會默認(rèn)為額外呼吸提供壓力支持，必須在更改呼吸機(jī)模式時添加此功能。

● 由于患者和麻醉呼吸機(jī)之間存在呼吸回路，麻醉機(jī)對患者呼吸用力的響應(yīng)慢了數(shù)毫秒，可能導(dǎo)致空氣饑餓（air－h(huán)ungry）的患者更容易發(fā)生過度通氣。

● 吸氣時間不能直接在麻醉機(jī)上設(shè)置。大多數(shù)麻醉機(jī)不直接控制吸氣時間，只能通過設(shè)置吸氣／呼氣（I／E）比和呼吸頻率來間接控制。

● 麻醉機(jī)的吸氣峰流速更低。若患者的吸氣速度超過呼吸機(jī)提供的最大吸氣流速，則會產(chǎn)生氣道負(fù)壓。麻醉機(jī)吸氣流速的設(shè)置選項(xiàng)包括：

 ? 在同步間歇指令通氣等容量控制模式下，可通過增加潮氣量或縮短吸氣時間來降低I／E比或增加呼吸頻率，從而提高吸氣流速。使用吸氣暫停（Tpause或TIP）鍵也會在有效吸氣期間（暫停之前）增加吸氣流速。

 ? 在壓力控制或支持模式下，增加吸氣流速的方法有兩種：一是降低流速觸發(fā)通氣的閾值，這也會增加壓力支持的速度；二是減少壓力支持的上升時間。在德爾格麻醉呼吸機(jī)上，流速觸發(fā)閾值稱為“Trigger L／min”，上升時間稱為“Tslope”。在GE Healthcare Systems麻醉呼吸機(jī)上，流速觸發(fā)閾值稱為“Flow Trigger”，上升時間稱為“Rise Rate”。但是，降低流量觸發(fā)水平可能在某些患者中錯誤地觸發(fā)額外呼吸，此時必須提高流量觸發(fā)水平。某些德爾格麻醉呼吸機(jī)的最大吸氣流速由醫(yī)院設(shè)置，但現(xiàn)場臨床工程師可以調(diào)整，最大為75L／min。

       原文標(biāo)題 : 非常時期，麻醉機(jī)也當(dāng)呼吸機(jī)用，需注意區(qū)別