導(dǎo)讀

更加注重?cái)?shù)據(jù)的利用，多項(xiàng)指標(biāo)要求“有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果”。‍‍

近日，廣東省衛(wèi)健委組織制定了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）廣東省綜合和專科醫(yī)院實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》）。其中，�？漆t(yī)院包括職業(yè)病、心血管、口腔、眼科、婦產(chǎn)兒童、兒童、皮膚病、傳染病、康復(fù)、腫瘤、精神�？频�。

CDSreport注意到，無論是針對(duì)綜合醫(yī)院，還是�？漆t(yī)院，加強(qiáng)信息化建設(shè)已成為“一票否決項(xiàng)”。相比于國(guó)家和其他地區(qū)的實(shí)施細(xì)則，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》更注重?cái)?shù)據(jù)的利用。

01

電子病歷4級(jí) + 互聯(lián)互通4級(jí)

和多數(shù)在2023年更新三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)一樣，廣東省在前置條件上也提出了對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求，并將“未達(dá)到電子病歷評(píng)級(jí)4級(jí)以上”作為前置條件。其實(shí)此前的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）廣東省實(shí)施細(xì)則》就已將“未達(dá)到電子病歷評(píng)級(jí)4級(jí)以上”作為了前置條件，只是加了一個(gè)時(shí)間限制——“2021年以后”。

與其他地區(qū)相比，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》前置條件中關(guān)于信息化建設(shè)的“一票否決項(xiàng)”還包括，“未加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)全流程未應(yīng)用電子健康碼、未建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、未接入�。ㄊ校┘�(jí)全面健康平臺(tái)并按省平臺(tái)要求的采集方式上報(bào)數(shù)據(jù)”。

此外，在第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查的第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理中也有關(guān)于電子病歷的相關(guān)要求：醫(yī)院信息平臺(tái)建立以電子病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。在電子病歷的應(yīng)用上，該實(shí)施細(xì)則還要求醫(yī)院“電子病歷具備病案質(zhì)控功能”“實(shí)現(xiàn)電子病歷信息化診療服務(wù)全覆蓋，保障臨床診療決策支持功能”并對(duì)臨床決策支持功能“有定期自查、總結(jié)分析”。

在現(xiàn)場(chǎng)檢查部分，“醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)4級(jí)水平”也是檢查項(xiàng)目之一，并在信息管理章節(jié)中明確了數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、交互共享的范圍：圍繞新發(fā)傳染病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處置內(nèi)容，按照要求向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報(bào)告情況，與公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)共享相關(guān)數(shù)據(jù)；圍繞老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0~6歲兒童、結(jié)核病患者等重點(diǎn)人群健康管理，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共享相關(guān)數(shù)據(jù)；在醫(yī)院開發(fā)或設(shè)計(jì)信息系統(tǒng)過程中，提供共享對(duì)接公共衛(wèi)生相關(guān)信息的功能接口，并已完成醫(yī)院信息系統(tǒng)與中國(guó)預(yù)防控制信息系統(tǒng)信息自動(dòng)銜接功能；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與疾控機(jī)構(gòu)之間傳染病病例和癥候群監(jiān)測(cè)、病原體檢測(cè)和診斷等數(shù)據(jù)交換。

02‍

強(qiáng)調(diào)通過數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果

《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》中對(duì)于數(shù)據(jù)的應(yīng)用要求遍布各個(gè)環(huán)節(jié)，以方便科室、主管部門等制定臨床和管理決策。例如在現(xiàn)場(chǎng)檢查的信息管理中提出，醫(yī)院要“建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)量與安全管理決策和持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)”，數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容包括醫(yī)院基本監(jiān)測(cè)、運(yùn)行基本指標(biāo)監(jiān)測(cè)、藥品和耗材管理、血液和血制品管理、質(zhì)量管理、醫(yī)技科室、醫(yī)療安全管理等。

相比于國(guó)家版較為概括性的要求和描述，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)從管理制度、實(shí)施、目標(biāo)、過程分析等方面均提出詳細(xì)要求。

以“臨床檢驗(yàn)部門設(shè)施布局”的要求為例，在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力上，明確其應(yīng)具備新冠病毒、流感病毒、登革病毒、腸道病毒、輪狀病毒等常見病原體的檢測(cè)能力；在急診檢驗(yàn)上，要求三大常規(guī)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，凝血、血型項(xiàng)目≤60分鐘，急診生化和免疫項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)。此外，還要求科室應(yīng)有自查，主管部門定期督導(dǎo)檢查，并至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理化的意見，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。對(duì)于檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理，病理部門設(shè)置、病理學(xué)診斷項(xiàng)目管理、醫(yī)學(xué)影像部門設(shè)施布局等，均有多條細(xì)化的管理要求。

此外，現(xiàn)場(chǎng)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)更加側(cè)重關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程的質(zhì)量控制，要求任務(wù)落實(shí)到個(gè)人，并有案例體現(xiàn)整改和改進(jìn)效果。例如，多個(gè)指標(biāo)提到“有專人負(fù)責(zé)……”“有指定部門負(fù)責(zé)……”“有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果”等。

03‍

最詳細(xì)的病歷管理要求

相比于國(guó)家版和其他地區(qū)的版本，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》在病歷管理的要求上更加細(xì)化。從病歷管理制度、書寫規(guī)范、質(zhì)量控制機(jī)制、病歷歸檔、安全管理、編碼規(guī)則、信息查詢、病案服務(wù)管理制度、病案委員會(huì)等9個(gè)方面細(xì)化了病歷管理的要求。

相比于2020年版本，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》關(guān)于病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估方面的要求也更為細(xì)化，例如，“重點(diǎn)強(qiáng)化管理首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平”“推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例”等。

在病歷的管理上，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》更強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的利用，其中多次提到“醫(yī)院病案科（室）要有定期自查、總結(jié)分析與整改”，并且要求“有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果”。針對(duì)部分指標(biāo)，還提出了質(zhì)控目標(biāo)，如“住院病歷3個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率≥90%”。

此外，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》增加了對(duì)于病案管理委員會(huì)的工作要求，通過病案管理委員會(huì)在制定病案首頁規(guī)范化填報(bào)技術(shù)指南等方面的工作，不斷提高病案首頁主要診斷編碼正確率。

無論是信息化建設(shè)本身，還是各環(huán)節(jié)的管理，《廣東省2022年版實(shí)施細(xì)則》均對(duì)數(shù)據(jù)的利用放在重要位置，希望通過對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)的追蹤和分析，及時(shí)了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況和制定改進(jìn)方案。

【責(zé)任編輯：侯杰】

       原文標(biāo)題 : 廣東三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，強(qiáng)調(diào)用數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果