前言

模式識(shí)別受體(PRRs)是啟動(dòng)和維持天然免疫的核心分子，PRRs主要包括TLRs、RGR家族和cGAS-STING等。他們檢測(cè)局部感染和/或組織損傷，從而防止全身感染，監(jiān)視惡性細(xì)胞產(chǎn)生。在癌癥患者中，對(duì)PD-1抑制劑產(chǎn)生積極響應(yīng)的腫瘤表現(xiàn)出CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)并表達(dá)干擾素反應(yīng)信號(hào)（如PD-L1），I型干擾素反應(yīng)對(duì)誘導(dǎo)抗腫瘤免疫至關(guān)重要。

對(duì)病毒感染產(chǎn)生I型干擾素的主要天然免疫細(xì)胞是漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞（pDC），其表達(dá)Toll樣受體7（TLR7）和TLR9，并且經(jīng)常以失活狀態(tài)存在于腫瘤中。TLR7可被大多數(shù)RNA序列激活，而TLR9則被非甲基化CpG二核苷酸特異性激活，腫瘤內(nèi)注射TLR激動(dòng)劑可誘導(dǎo)干擾素反應(yīng)信號(hào)和抗腫瘤CD8+T細(xì)胞，從而改善對(duì)PD-1抑制劑的耐藥。因此，將TLR9激動(dòng)劑與經(jīng)批準(zhǔn)的PD-1阻斷療法相結(jié)合是靶向癌癥免疫逃避的有效方法。

CpG-ODN

CpG 寡聚脫氧核苷酸（CpG-ODN）是一種免疫調(diào)節(jié)合成寡核苷酸，通過(guò)特異性地刺激TLR-9，誘導(dǎo)細(xì)胞免疫和體液免疫，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)活性，CpG-ODNs可分為 A，B 和 C 3種類(lèi)型。

B 型 CpG是發(fā)現(xiàn)最早、研究得最清楚的類(lèi)型。它由一個(gè)或多個(gè)CpG基序組成，通常位于硫代磷酸酯骨架上。與天然磷酸二酯酶核苷酸相比，這種主鏈增強(qiáng)了對(duì)核酸酶消化的抵抗力，為其提供了更長(zhǎng)的體內(nèi)半衰期（30–60分鐘，而磷酸二酯酶為5–10分鐘）。B型CpG觸發(fā)pDC分化并產(chǎn)生TNF-α，并刺激B細(xì)胞增殖和分泌IgM。

A 型 CpG以含有CpG 二核苷酸的回文序列為核心，兩端為 poly G尾，磷酸二酯鍵骨架為部分硫代修飾。這類(lèi) CpG通過(guò)回文序列和 poly G 形成高級(jí)結(jié)構(gòu)，能夠活化 pDC 誘生大量 I 型干擾素，但對(duì)B細(xì)胞活性很弱。B型CpG與A型CpG的不同活性很大程度上是由于CpG/TLR9復(fù)合物在pDC內(nèi)體中的保留時(shí)間不同。B型CpG通過(guò)早期內(nèi)體快速轉(zhuǎn)運(yùn)到晚期內(nèi)體，而A型CpG在早期內(nèi)體中保留的時(shí)間更長(zhǎng)。

C型CpG在完全由硫代磷酸核苷酸組成方面類(lèi)似于B型，但在包含回文CpG基序方面類(lèi)似于A型，因此可以形成莖環(huán)結(jié)構(gòu)或二聚體。它兼具 A 和 B 型 CpG的活性，既能活化pDC，又能活化 B 細(xì)胞。

CpG在腫瘤的臨床研究

涉及CpG的臨床試驗(yàn)數(shù)量最多的是在腫瘤學(xué)領(lǐng)域。一種主要的方法是將CpG與腫瘤相關(guān)抗原（TAAs）或腫瘤細(xì)胞結(jié)合。例如，在黑色素瘤患者的MART-1肽疫苗中添加CpG導(dǎo)致抗原特異性CD8+T細(xì)胞的頻率增加10倍。在I/II期試驗(yàn)中，通過(guò)在MAGE-3疫苗中添加CpG，抗MAGE-3抗體滴度得到增強(qiáng)，其中一名患者產(chǎn)生了持久的客觀反應(yīng)。CpG也作為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的疫苗佐劑進(jìn)行研究。初步結(jié)果顯示，用自體腫瘤細(xì)胞、CpG和GM-CSF接種疫苗，然后用IFN-α和CpG維持治療，在七名患者中有三名病情部分緩解或穩(wěn)定。

游離CpG誘導(dǎo)腫瘤特異性CTL的能力也在研究中。該概念涉及將CpG遞送給接受過(guò)細(xì)胞毒性腫瘤治療（包括放療、化療或使用單克隆抗體治療）的患者。在這種條件下，CpG促進(jìn)腫瘤細(xì)胞釋放的腫瘤抗原的攝取，并改善隨后的免疫反應(yīng)。對(duì)惡性膠質(zhì)瘤和淋巴瘤患者的初步研究支持TLR9激動(dòng)劑可以協(xié)同增強(qiáng)傳統(tǒng)的抗腫瘤策略的療效。迄今為止，這種組合顯示出良好的臨床益處和安全性。

CpG的另一種給藥方法涉及腫瘤內(nèi)注射。該策略旨在激活癌癥微環(huán)境中存在的DC，從而促進(jìn)原位抗原的呈遞。在進(jìn)行的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)中， CpG在腫瘤內(nèi)遞送以治療惡性皮膚腫瘤或淋巴瘤，這些試驗(yàn)產(chǎn)生了有希望的結(jié)果。這種策略在一半的基底細(xì)胞癌或黑色素瘤患者中誘導(dǎo)了腫瘤的完全或部分緩解，腫瘤內(nèi)給予CpG（單獨(dú)或與放射治療聯(lián)合）通過(guò)改善淋巴瘤和黑色素瘤病人中腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞的產(chǎn)生，誘導(dǎo)了全身腫瘤消退。

安全性方面，CpG 佐劑會(huì)引起輕微至中度的副反應(yīng)，包括注射位點(diǎn)疼痛、腫脹、硬結(jié)、紅疹等局部反應(yīng)以及流感樣癥狀等系統(tǒng)癥狀，幾天內(nèi)會(huì)得到緩解，可能是由其免疫刺激特性導(dǎo)致的。

HP007雞尾酒療法

HP007為華普生物技術(shù)公司自主開(kāi)發(fā)的新型C型CpG，作為T(mén)LR9激動(dòng)劑類(lèi)的抗腫瘤新藥，其可與TLR9受體結(jié)合，激活pDCs、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞，從而調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)的抗腫瘤活性以有效清除腫瘤細(xì)胞和阻止腫瘤轉(zhuǎn)移。

今年在美國(guó)圣地亞哥舉行的美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（AACR）2024年年度會(huì)議報(bào)告中，SYNC-T作為一種研究性療法，在腫瘤部位進(jìn)行冷凍設(shè)備誘導(dǎo)腫瘤死亡，模擬原位腫瘤疫苗接種，并使用SV-102的一種固定劑量的藥物組合，包括HP007、PD-1抗體、CTLA-4抗體和CD40激動(dòng)性抗體。SV-102同時(shí)阻斷了兩種不同的免疫抑制機(jī)制，并激活了兩種截然不同但又互補(bǔ)的免疫增強(qiáng)機(jī)制，使疫苗誘導(dǎo)的T細(xì)胞能夠激活并產(chǎn)生系統(tǒng)性抗腫瘤免疫反應(yīng)。

SV-102在轉(zhuǎn)移性去勢(shì)耐受性前列腺癌患者中表現(xiàn)出卓越的臨床反應(yīng)，在13名可評(píng)估的患者中，12人出現(xiàn)了客觀響應(yīng)，其中6人為完全響應(yīng)（CR），6人部分響應(yīng)（PR），總響應(yīng)率（ORR）達(dá)92.3%。在數(shù)據(jù)分析時(shí)，另外兩名可評(píng)估的患者病情穩(wěn)定。6名患者出現(xiàn)輕度至中度治療相關(guān)不良事件，包括發(fā)燒、僵硬、疲勞、發(fā)汗、血尿、尿路感染、急性尿潴留和肝酶升高。

Vidutolimod聯(lián)合pembrolizumab

Vidutolimod（CMP-001）是一種CpG-a寡核苷酸，包裝在由噬菌體外殼蛋白Qβ形成的病毒樣顆粒內(nèi)。在最近公布的一項(xiàng)1b期臨床研究（NCT02680184）中，評(píng)估了腫瘤內(nèi)注射Vidutolimod聯(lián)合pembrolizumab的療效和安全性，顯示出克服晚期黑色素瘤患者的PD-1抑制劑耐藥性的潛力。

在本研究的劑量遞增階段，有44名曾接受抗PD-1治療的晚期黑色素瘤患者入組。44名患者中有11名（25%；95% CI，13%–40%）在使用RECISTv1.1的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)獲得PR或CR，其中4名CR，7名PR。

在有響應(yīng)的患者中，每個(gè)受試者的平均反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）為19.5個(gè)月，包括5例反應(yīng)>23個(gè)月的患者。中位緩解時(shí)間為2.5個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為2.8個(gè)月（95% CI, 2.7-5.4）。

安全性方面，兩名患者因TRAEs停止治療，兩名患者因PD相關(guān)不良事件停止治療。最常見(jiàn)的TRAEs(≥25%) 為流感樣癥狀、低血壓、注射部位疼痛和關(guān)節(jié)痛，這些都是模式識(shí)別受體激活的預(yù)期副作用。最常報(bào)告的3/4級(jí)TRAE是低血壓（16%，n=7）。不良事件或TRAE的嚴(yán)重程度和發(fā)生率沒(méi)有明顯的劑量關(guān)系。

CpG腫瘤研究的其它進(jìn)展

目前，除了HP007和Vidutolimod外，還有幾個(gè)TLR9激動(dòng)劑處于在研階段。

Tilsotolimod是另外一個(gè)非常有希望的TLR9激動(dòng)劑，由Idera Pharmaceuticals開(kāi)發(fā)，獲得了美國(guó)FDA的快速通道，聯(lián)合Ipilimumab用于治療抗PD-1抗體難治性黑色素瘤，以及孤兒藥物資格指定用于治療IIb-IV期黑色素瘤。在I/II期臨床試驗(yàn)中，ORR為22%，疾病控制率為71%，中位總生存期(OS)為21個(gè)月。目前處于黑色素瘤的關(guān)鍵3期臨床（NCT03445533）階段。

D-101是另一個(gè)TLR9激動(dòng)劑，在黑色素瘤和頭頸部鱗癌（NCT02521870）、淋巴瘤（NCT02266147）中都進(jìn)行了臨床研究，顯示增加了腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞數(shù)量。目前主要和免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)用，處于臨床2期階段。

此外，還有MGN1703，是由Mologen AG研發(fā)的TLR9激動(dòng)劑，目前招募的臨床包括HIV和晚期實(shí)體瘤。PF-3512676是Pfizer在10多年前開(kāi)發(fā)的TLR9B型激動(dòng)劑，但是因?yàn)镮II期試驗(yàn)陰性結(jié)果，已經(jīng)終止開(kāi)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

1.Overcoming PD-1 Blockade Resistance WithCpG-A Toll-Like Receptor 9 Agonist Vidutolimod in Patients With MetastaticMelanoma. Cancer Discov. 2021 Dec 1; 11(12): 2998–3007.

2. AACR News Release：A Biologic Drug-Device Combination Immunotherapy Shows Promise for Patients with Metastatic Prostate Cancer. April 7. 2024

3. Recent progress concerning CpG DNA and its use as a vaccine adjuvant. Expert Rev Vaccines. 2014 Feb; 13(2): 299–312.

       原文標(biāo)題 : TLR9激動(dòng)劑與腫瘤免疫治療