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雖然有政策支持，但在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)聯(lián)體這一模式有兩個(gè)問題。一是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力的實(shí)質(zhì)性推動(dòng)有限。二則是對(duì)病人下沉并控制費(fèi)用的效果也很難體現(xiàn)出來。

第一，醫(yī)聯(lián)體作為大醫(yī)院圈地運(yùn)動(dòng)的一個(gè)部分，有助于通過基層網(wǎng)絡(luò)，為大醫(yī)院吸納更多病人，尤其在�？粕�，將優(yōu)質(zhì)專家下沉到基層有助于獲取更多病人。而由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)在硬件和整體治療團(tuán)隊(duì)配合上都能力不足，最終需要治療的病人還是會(huì)轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，因此醫(yī)聯(lián)體首先得益的是大醫(yī)院，而非基層。

在醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，基層機(jī)構(gòu)確實(shí)靠大醫(yī)院的名醫(yī)獲取了一定的客源，但這些患者仍然是沖著在大機(jī)構(gòu)掛不上號(hào)、想看名醫(yī)這些理由而去的，用戶忠誠度是向著名醫(yī)，而非機(jī)構(gòu)，因此只要名醫(yī)遷移到哪里，病人就會(huì)跟到哪里，這對(duì)基層吸引病人的能力并沒有實(shí)質(zhì)上的提升。

在檢驗(yàn)報(bào)告互認(rèn)以及一些醫(yī)聯(lián)體展開遠(yuǎn)程讀片、專家會(huì)診等信息互通服務(wù)上，基層確實(shí)獲得了一些能力上的改善，但在人才培養(yǎng)上，能力強(qiáng)的基層醫(yī)生一旦獲得去大醫(yī)院培訓(xùn)或執(zhí)業(yè)的機(jī)會(huì)，則會(huì)毫不猶豫地離開基層。對(duì)大醫(yī)院來說，去基層帶教也幫助他們發(fā)掘了一些人才，尤其在三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)專科醫(yī)院的合作上，一些優(yōu)秀的二級(jí)醫(yī)院�？迫瞬疟晃�納到三級(jí)醫(yī)院中，這些人才對(duì)往上流動(dòng)也是非常積極的，因此從本質(zhì)上來講，好人才仍然無法留在基層。

從以上三點(diǎn)總結(jié)來說，即醫(yī)聯(lián)體模式中最先獲利的仍然是大醫(yī)院，對(duì)實(shí)質(zhì)上提升基層實(shí)力收效甚微。

第二，醫(yī)聯(lián)體對(duì)實(shí)際控費(fèi)的意義上到底有多大，一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。目前以醫(yī)聯(lián)體為核心的強(qiáng)基層到底在提升基層服務(wù)能力和控費(fèi)上有多少作用，現(xiàn)在還看不到明確的數(shù)據(jù)。不過，雖然中國(guó)市場(chǎng)的醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)還不明確，但在美國(guó)市場(chǎng)，有與中國(guó)醫(yī)聯(lián)體類似的ACO（責(zé)任醫(yī)療組織），最近相關(guān)的研究報(bào)告顯示其對(duì)療效的提升和控費(fèi)的作用并不強(qiáng)，其主要的價(jià)值依然集中在院外，而非醫(yī)療開支最大的院內(nèi)部分。

ACO是“責(zé)任醫(yī)療組織”（Accountable Care Organization）的簡(jiǎn)稱，責(zé)任醫(yī)療組織的主要使命是將各個(gè)層級(jí)的醫(yī)院和醫(yī)生，這包括專科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、以及其他醫(yī)護(hù)人員結(jié)合在一起，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同從而提高醫(yī)療質(zhì)量和病人的療效最終達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)的集成醫(yī)療組織。ACO主要包括兩種類型：只有基礎(chǔ)醫(yī)療（全科＋�？圃\所）的ACO，有大醫(yī)院加診所的ACO。

ACO主要針對(duì)聯(lián)邦保險(xiǎn)計(jì)劃下的退休人員（Medicare用戶），Medicare Shared Savings Program （MSSP） 項(xiàng)目要求參與的ACO能夠推動(dòng)加入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多層級(jí)合作，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。MSSP會(huì)為醫(yī)療費(fèi)用控制良好的ACO給予直接獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)無法滿足要求的ACO進(jìn)行罰款。從實(shí)施的具體情況來看，只有基礎(chǔ)醫(yī)療的ACO具有一定的控費(fèi)能力，但有大醫(yī)院參與的ACO都不成功。

而根據(jù)Health Affairs最新發(fā)布的一份由哈佛醫(yī)學(xué)院完成的報(bào)告顯示，ACO的控費(fèi)并不理想。在2012－2014這三年里，參與MSSP的ACO的住院率并沒有明顯的下降，住院率在2012年和2013年 分別下降了1．6％和0．7％，但在2014年上升了0．3％。報(bào)告顯示，ACO節(jié)約的費(fèi)用主要源自低風(fēng)險(xiǎn)病人而非高風(fēng)險(xiǎn)病人，這與項(xiàng)目設(shè)定的初衷也是相違背的，由于主要的醫(yī)療費(fèi)用都是由高風(fēng)險(xiǎn)病人使用的，ACO本來希望能在高風(fēng)險(xiǎn)病人身上省下更多的費(fèi)用。事實(shí)上，ACO節(jié)約的費(fèi)用更多的集中在降低使用相對(duì)價(jià)格更高的院外服務(wù)項(xiàng)目，這主要包括對(duì)SNF（Skilled Nursing Facilities）、門診服務(wù)和家庭護(hù)理的使用減少。

雖然沒有降低住院率，ACO仍然是有其價(jià)值的，特別是在院外服務(wù)上降低了費(fèi)用但提升了服務(wù)質(zhì)量。但與其當(dāng)初設(shè)置的目標(biāo)仍然有著很大的差距，ACO需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整以激勵(lì)醫(yī)院與各個(gè)類型的機(jī)構(gòu)共同對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行更好的管理。

從美國(guó)ACO的發(fā)展來看，醫(yī)療合作組織的控費(fèi)能力并不強(qiáng)，其有效性主要集中在院外而非院內(nèi)，但醫(yī)療服務(wù)的核心開支還是集中在院內(nèi)，院外所能節(jié)約的費(fèi)用非常有限，發(fā)展院外的核心還是降低院內(nèi)的開支。因此，從控費(fèi)角度來看，醫(yī)聯(lián)體未來的發(fā)展仍需配套有效的措施和工具。

從目前的發(fā)展實(shí)踐來看，醫(yī)聯(lián)體對(duì)控費(fèi)的價(jià)值并不大。如果是要降低院內(nèi)的費(fèi)用，DRG就能有效的推動(dòng)，這只要支付方改變支付規(guī)則即可。如果是要在院外服務(wù)上提升，核心還是集中在為出院病人提供術(shù)后健康管理，降低再入院率并提升病人的健康能力，這需要支付政策向康復(fù)和護(hù)理方向傾斜。從根本上來說，醫(yī)療費(fèi)用的大頭還是在住院，核心的控費(fèi)措施應(yīng)該集中在這一部分，主要依靠支付政策來引導(dǎo)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)去管理病人。