從全球范圍來看，DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁所包含的醫(yī)學(xué)信息，含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。根據(jù)醫(yī)學(xué)信息，確定每個病例歸屬到哪個DRG組別，根據(jù)DRG成本信息，得出不同DRG組別同質(zhì)性是否高，如果不高，是否應(yīng)該分為不同組。

因此，病案首頁數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)的收集與分析，對于DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。本專欄將分別對病案首頁數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)的收集與分析的國際經(jīng)驗(yàn)分別進(jìn)行介紹。（歷史回顧：《DRG專欄系列之一：DRG支付體系構(gòu)建的國際經(jīng)驗(yàn)借鑒（綜述篇）》）

DRG資深專家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后劉芷辰博士

一、何為病案首頁

病案首頁是患者住院診斷與治療的總結(jié)，是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，病案首頁中的項(xiàng)目基本上涵蓋了患者的全部基本信息和進(jìn)行 DRG分組所需的全部信息（包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息等），是實(shí)施 DRG 的依據(jù)。

病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性將直接影響DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果。因此，醫(yī)務(wù)人員需要使用文字、符號、代碼、 數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在病案首頁中，形成關(guān)于患者病例的數(shù)據(jù)摘要。

二、病案首頁核心信息與DRG分組的關(guān)系

在病案首頁中，應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。這是DRG分組的重要依據(jù)。DRG分組的核心思想是基于共性，分組依據(jù)信息中最重要的是患者的診斷，對疾病和診斷而言，共性體現(xiàn)在類歸屬的一致性。

因此，實(shí)施DRG必須選擇適當(dāng)?shù)募膊》诸惙椒�。�?shí)際的DRG分組過程，需要借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，因而要將DRG的分組過程進(jìn)行“編碼化”（coding）。不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區(qū)分，不同的治療方式使用操作分類編碼來區(qū)分，而患者的個體特征則以患者的年齡、性別、出生體重（用于新生兒病例的分類）等來表示。顯然，疾病的診斷和相應(yīng)的操作稱為DRG劃分病例的關(guān)鍵“軸心”。

另外，疾病診斷和手術(shù)操作編碼不僅是制定 DRG 的基礎(chǔ)，也是決定患者支付 DRG組別的依據(jù)。

據(jù)美國1996年的財政年度醫(yī)療保險估計(jì)，錯誤的賠付率（主要是基于疾病編碼的錯誤） 是14％，合計(jì)232億美元；1999年錯誤賠付率是8％，合計(jì)135 億美元；2000 年的錯誤賠付率是6．8％，合計(jì)119 億美元。

美國醫(yī)療財務(wù)管理局希望到 2002年錯誤賠付率可以降至5％。根據(jù)美國監(jiān)督總局報告，這些錯誤全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。

因此，規(guī)范統(tǒng)一的疾病診斷和編碼不僅可以提高DRG分組的準(zhǔn)確性，還可以保證DRG支付制度的有效運(yùn)行，從而避免因編碼錯誤而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療保險金的損失。

三、國際疾病分類編碼的發(fā)展

早在18世紀(jì)，澳大利亞基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)師Sir George Knibbs就開始嘗試對疾病進(jìn)行系統(tǒng)性分類。1891年，國際統(tǒng)計(jì)學(xué)會成立了面向死亡原因分類的專業(yè)委員會，主管巴黎市統(tǒng)計(jì)事務(wù)的負(fù)責(zé)人Jacques Bertillon 出任主席。

1893年Jacques Bertillon將1853年提出的一個統(tǒng)一的死亡原因分類方法提交到國際統(tǒng)計(jì)學(xué)會在芝加哥舉行的會議上，這個方法被接受，并被稱為Bertillon死亡原因分類法。

隨后，這個方法被多個國家和許多城市采納。1898年，在渥太華舉行的美國公共衛(wèi)生協(xié)會會議上，美國等北美國家接受了Bertillon死亡原因分類法，并建議對其每10年修訂1次。1946年，WHO接管了這個分類法的修訂工作。自第6次修訂本開始，這個分類法開始融入疾病分類。1975年，WHO發(fā)布了名為國際疾病分類第9次修訂本的版本，簡稱ICD－9，這個版本在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。1992年，WHO發(fā)布了第10次修訂本，定名為“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本”，簡稱為ICD－10。

ICD－10在確定分類時主要參照病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)（包括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性發(fā)病時間等），這些性質(zhì)分別構(gòu)成了獨(dú)立的分類基準(zhǔn)，稱為分類軸心，國際疾病分類ICD－10是一個多軸心分類系統(tǒng)，分類通過編碼標(biāo)識區(qū)分不同的類，基本類通過一個3位類目編碼標(biāo)識，每個類目可進(jìn)一步劃分多達(dá)10個亞目，亞目用第4位碼標(biāo)識。

編碼的第1位碼使用字母，第2位到第4位各用一個數(shù)字，第4位和第3位之間使用一個小數(shù)點(diǎn)分隔。例如編碼“H25．0”，“H25”是類目，這個類目規(guī)定所有“老年性初期白內(nèi)障”歸類在這個亞目下。亞目比類目具有更多的細(xì)節(jié)，但亞目一定歸屬到某一個確定的類目。

ICD－10的分類具有分層細(xì)化結(jié)構(gòu)，并且編碼具有互斥性，一種疾病情況只能在一個類下找到恰當(dāng)編碼。這與DRG分組需要依靠對住院過程進(jìn)行編碼，即對每個住院病例通過一組代碼記錄并表示該次診療的信息的思想不符合。

因此，國際疾病分類系統(tǒng)ICD 10在發(fā)布時即表示，其建立的目的是“允許不同國家或地區(qū)以及不同時間收集到的死亡和疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的記錄、分析、解釋和比較”�！癐CD既不打算也不適用于為不同的臨床項(xiàng)目做索引。ICD在用于財務(wù)方面的研究上，如開賬單或資源分配，也有某些控制”。這是在ICD－10第二卷中關(guān)于ICD－10用途的概括描述。

為了滿足不同使用要求，必須對ICD進(jìn)行適當(dāng)形式的擴(kuò)展，即編碼細(xì)化。編碼細(xì)化的動力主要來自兩個方面：

其一是臨床醫(yī)生根據(jù)臨床工作對診斷的表述需求。國際疾病分類對其用于類劃分的編碼有對應(yīng)的文字說明，這些說明文字有些與診斷名稱相同，有些類似診斷名稱，有些則與診斷名稱相去甚遠(yuǎn)。在應(yīng)用疾病分類編碼時，一個很自然的需求就是要讓實(shí)際臨床診斷在形式上和內(nèi)容上靠近疾病分類。

而在實(shí)際工作中的情況正好相反，需要接納一些規(guī)范術(shù)語或事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用短語，并以之為基礎(chǔ)形成與編碼對應(yīng)的診斷名稱。這樣的結(jié)果必然導(dǎo)致可能有多個側(cè)重不同臨床病情的診斷名稱歸屬于一個亞目下，為在編碼上區(qū)分這些診斷名稱，需要為每個診斷賦予一個獨(dú)立編碼，即，產(chǎn)生分類編碼的細(xì)化擴(kuò)展碼。

另一個編碼細(xì)化動因來自于對分類和編碼的應(yīng)用。國際疾病分類系統(tǒng)具有預(yù)設(shè)的分類軸心，固定的軸心使用順序及測度，這些規(guī)則并不是普遍適用的，WHO在疾病分類系統(tǒng)的說明中特別說明了這一點(diǎn)。

其他統(tǒng)計(jì)模型，如DRG，雖然也是基于病種分類，并且借助了國際疾病分類模型，但在細(xì)節(jié)上是有差異的，消除這種差異的一種技術(shù)手段就是對國際疾病分類進(jìn)行細(xì)化擴(kuò)充，從而產(chǎn)生細(xì)化編碼。

綜上所述，無論劃分方法，還是所用名詞術(shù)語，以及分類粗細(xì)程度，亦或記錄表達(dá)能力等，ICD－10都與臨床需求有差距，對于DRG及其它評價分析模型同樣如此。因此，各國在推行DRG時，都根據(jù)各國實(shí)際臨床需求情況對國際疾病分類進(jìn)行了系統(tǒng)性擴(kuò)展需求，衍生出不同國家自己版本的“臨床版”（Clinical Modification， CM）。

臨床版是為了更好地刻畫患者的臨床情況而開發(fā)建立的系統(tǒng)。擴(kuò)展后的國際疾病分類“臨床版”建立有前提和基本要求，包括：編碼不能與標(biāo)準(zhǔn)版沖突，能夠以適當(dāng)?shù)姆绞嚼^承和沿用標(biāo)準(zhǔn)版的編碼原則，能夠簡便快速地轉(zhuǎn)換到標(biāo)準(zhǔn)版，不能影響對標(biāo)準(zhǔn)版的使用等。

四、國際手術(shù)操作分類編碼的發(fā)展

ICD的產(chǎn)生及發(fā)展已有100多年的歷史，早期的國際疾病分類并沒有手術(shù)分類，但隨著人們對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識以及對醫(yī)院病案信息加工的深入，使得人們認(rèn)識到，需要有一個編碼系統(tǒng)作為國際疾病分類的補(bǔ)充。

美國在1959年就編輯了手術(shù)操作分類作為ICD的補(bǔ)充。手術(shù)操作分類的目的是根據(jù)手術(shù)操作分類的原則，將醫(yī)師對同一手術(shù)的不同稱謂進(jìn)行標(biāo)化，翻譯成標(biāo)準(zhǔn)的編碼，手術(shù)操作分類是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之一。無論是在醫(yī)療、研究、教學(xué)、管理，還是在醫(yī)療付款、臨床路徑、醫(yī)院評價等方面的應(yīng)用，手術(shù)操作分類同疾病分類一樣具有同等重要的作用。

后來，WHO 認(rèn)識到各國對醫(yī)療操作分類的要求，于1978年出版了試行的《國際醫(yī)學(xué)操作分類》（International Classification of Procedures in Medicine， ICPM），包括診斷、檢驗(yàn)、預(yù)防、外科手術(shù)、其他治療和輔助過程等。

1980年初期，WHO 決定不再對ICPM進(jìn)行更新，其原因主要在于這個分類沒能像ICD－9一樣獲得全世界的一致認(rèn)同。由于在后續(xù)的20多年中，尚未形成各國統(tǒng)一的手術(shù)操作分類，一些國家開發(fā)了自己的標(biāo)準(zhǔn)，但往往互不兼容。

2006年底至2007年初，WHO決定開發(fā)國際健康干預(yù)分類（International Classification of Health Interventions，ICHI） 。ICHI 大部分源于《澳大利亞健康干預(yù)分類（ACHI）》，這是澳大利亞版 ICD－10 的一部分。