2020年10月19日，國家醫(yī)療保障局（下文簡稱國家醫(yī)保局）發(fā)布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（下文簡稱《試點(diǎn)工作方案》），提出將在試點(diǎn)城市實(shí)行區(qū)域醫(yī)保總額預(yù)算與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)（下文簡稱DIP）相結(jié)合的多元復(fù)合支付試點(diǎn)工作。

《試點(diǎn)工作方案》也公布了7條試點(diǎn)內(nèi)容，分步實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理、實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋、制定配套的結(jié)算方式、打造數(shù)據(jù)中心、加強(qiáng)配套監(jiān)管措施、完善協(xié)議管理和加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。

一石激起千層浪，《試點(diǎn)工作方案》一經(jīng)發(fā)布便引起了極大關(guān)注，原因便在于其所提到的基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)——僅僅在今年7月國家醫(yī)保局舉辦“基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費(fèi)專家論壇”以前，DIP這一名詞都少為人知。

DIP究竟是什么？它和DRG有什么區(qū)別？醫(yī)院應(yīng)該如何借力信息化應(yīng)對DIP？針對這些問題，望�？敌鸥笨偛藐愶@莉在動脈網(wǎng)的采訪中發(fā)表了自己的看法。

DIP究竟是何方神圣？

DIP（Big Data Diagnosis－Intervention Packet）是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的簡稱。它是一種大數(shù)據(jù)技術(shù)拓展病種分組分析的方法。這種方法利用全量數(shù)據(jù)客觀還原臨床病種變化的現(xiàn)實(shí)，對數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進(jìn)行窮舉和聚類快速形成分組，挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵來認(rèn)識病種組合與醫(yī)療成本的客觀規(guī)律，建立疾病與治療量化標(biāo)準(zhǔn)，確定基于隨機(jī)均值的定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保支付方式與基金監(jiān)管模式。

DIP與DRG在本質(zhì)和原理上相同，均是將病例按照一定的原則進(jìn)行分組。簡單來說，DIP與DRG最大的區(qū)別在于分組方法的差異。DRG的分組根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥等綜合因素把病例分為若干相關(guān)的組，分組過程需要臨床專家的大量參與。DIP則基于全樣本、海量數(shù)據(jù)為全病種與全技術(shù)分類，不過多考慮臨床因素，沒有對臨床專家的依賴。

DIP分組首先是基于解剖學(xué)和病因?qū)W，利用數(shù)據(jù)反映的主要疾病與健康問題對病種分組建立總目錄索引，目前約為129個(gè)。

一級目錄則以疾病診斷相似進(jìn)行歸類，總計(jì)1194個(gè)分組；然后，在此基礎(chǔ)上疊加不同的治療方式組，形成“疾病診斷歸類＋治療方式”的組合，形成目前約3000組的二級目錄。

最后，在二級目錄的基礎(chǔ)上，基于大數(shù)據(jù)對同一個(gè)診斷與不同的治療方式目錄進(jìn)行組合，得到該疾病診斷＋治療方式的組合目錄，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行降噪。目前核心病種組合約為16000組左右（總分組約為50萬組）。

DIP的最大優(yōu)點(diǎn)是高效，只需要通過大數(shù)據(jù)計(jì)算馬上可以得到分組結(jié)果。由于極度細(xì)化的“診斷＋治療”分類組合，使其入組率極高。2018年，上海按照DRG分組763組，入組率83．27％；作為對比，DIP分組12248組，入組率高達(dá)97．41％。也就是說，DIP幾乎包含了所有醫(yī)院病例。同時(shí)，DIP組內(nèi)平均變異系數(shù)僅0．834，遠(yuǎn)低于同期DRG的1．012155。這意味著DIP分組的組內(nèi)差異基本均小于DRG組內(nèi)差異。

DRG的優(yōu)缺點(diǎn)

DIP的優(yōu)缺點(diǎn)

病種分值付費(fèi)并非是一個(gè)很新的東西。它在國內(nèi)推行的時(shí)間甚至比DRG更早。最早應(yīng)該是源于2002年的黑龍江省牡丹江市的醫(yī)改試點(diǎn)，引入了病種分值概念。

在此基礎(chǔ)上，淮安市、廈門市、中山市等城市也分別對病種分值付費(fèi)進(jìn)行了探索和實(shí)踐。但應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行分值付費(fèi)的最早應(yīng)該是廣州市，2017年初，廣州市醫(yī)保支付從單病種付費(fèi)向DRG轉(zhuǎn)換。同年，廣州進(jìn)行DIP試點(diǎn)，對廣州市331家醫(yī)院共850多萬條出院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2018年初，廣州從DRG全面切換為DIP。上海隨后于2019年部分試行DIP。

2013－2015年，上海市采用IDC－10前四位亞碼對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的700多萬個(gè)住院病例病案首頁信息和病例進(jìn)行病種分組，獲得6139個(gè)病種；并對每個(gè)病種組按使用的主要技術(shù)進(jìn)行分類，形成了18萬多個(gè)病種技術(shù)組合。

“綜合來看，DIP和DRG在分組方法、數(shù)據(jù)處理和人工參與等方面上是有差異，但我個(gè)人認(rèn)為它們在支付方式的理念和內(nèi)涵上都是相同的，即它們都體現(xiàn)了醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的合理定價(jià)和精細(xì)化管理，將醫(yī)保支付從過去以項(xiàng)目數(shù)量為主的付費(fèi)方式調(diào)整為以價(jià)值導(dǎo)向?yàn)橹鞯牟》N或者病組的打包付費(fèi)。”對于DIP與DRG的異同，陳顯莉這樣總結(jié)。

DIP對于醫(yī)院有什么樣的影響

陳顯莉認(rèn)為，無論DRG還是DIP，其核心理念都是以一個(gè)診療完整的病例或是一個(gè)病組來實(shí)施打包支付，這體現(xiàn)了醫(yī)�；�金的價(jià)值購買和醫(yī)保支付改革的行為導(dǎo)向，將對醫(yī)療行為中的各方產(chǎn)生巨大的影響。

首先，醫(yī)院將會強(qiáng)化精益化管理。醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其診療方案構(gòu)成了醫(yī)療的費(fèi)用和成本。在項(xiàng)目付費(fèi)下，各種服務(wù)都是醫(yī)院的收入，醫(yī)院多少都會存在過渡醫(yī)療的情況。而在DIP或是DRG支付下，由于按病種打包支付，材料、藥品、醫(yī)療服務(wù)等都變?yōu)獒t(yī)院的成本。醫(yī)院必然會在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡量減少資源消耗。

一方面，國家醫(yī)保局逐步推出的取消藥耗加成、帶量集采等一些列舉措，以往居高不下的藥品耗材價(jià)格大幅下跌。醫(yī)院藥耗采購成本得以降低，極大地緩解了DIP打包支付對醫(yī)院的運(yùn)營壓力。

另一方面，加強(qiáng)醫(yī)院自身的精益化管理水平也能夠有效減少醫(yī)院資源消耗。望海康信一直專注在醫(yī)院的精益化管理，隨著政策的發(fā)布，公司也將研究和專注的方向集中在幫助醫(yī)院做疾病的精益管理。在陳顯莉看來，無論是DRG還是DIP的支付改革，對醫(yī)院來講，都將是一個(gè)對院級、科室級以及病種一級都要進(jìn)行精益管理的范疇，而不僅僅是做好病案質(zhì)控就可以的問題。

望�？敌呕�于疾病給出成本優(yōu)化方案

在病種級的精益管理上，陳顯莉舉例：望�？敌艓椭�某醫(yī)院做甲狀腺腫瘤的診療方案優(yōu)化，對半年總共500多例甲狀腺腫瘤的病組數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。根據(jù)分析，每一例的平均費(fèi)用為兩萬多元，總計(jì)費(fèi)用一千多萬元。

通過逐一分析，望�？敌艦獒t(yī)院提出了優(yōu)化后的診療方案，方案應(yīng)用了大量統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和數(shù)學(xué)模型，并結(jié)合疾病臨床專家的意見，在確保醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)的前提下，對資源消耗和診療方案進(jìn)行了合理的調(diào)整。

“望�？敌旁趲椭�醫(yī)院做疾病一級精益管理的時(shí)候，會對每個(gè)病種進(jìn)行梳理，不僅細(xì)化到病種分析其診療質(zhì)量、費(fèi)用與成本，還會分析看這個(gè)病的每個(gè)醫(yī)生的診療習(xí)慣以及其診療的病例質(zhì)量與費(fèi)用成本構(gòu)成，再重點(diǎn)結(jié)合患者特征，采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法，應(yīng)用大數(shù)據(jù)的處理技術(shù)，參照專病資源消耗模型，對病種的診療方案進(jìn)行聚類和優(yōu)化，最后就優(yōu)化后的方案征集臨床專家意見并進(jìn)行調(diào)整，最終形成醫(yī)院符合診療質(zhì)量要求的合理資源消耗的病種診療方案并在臨床上進(jìn)行應(yīng)用�！睂τ谕�海康信專病精益管理解決方案，陳顯莉有足夠的信心。

這一信心源自方案實(shí)施的巨大效果。在甲狀腺腫瘤的案例上，優(yōu)化后的診療方案首先列出了診療過程必需的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以確保診療質(zhì)量和安全，同時(shí)，方案給出了可選的降低費(fèi)用與成本的藥耗和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，幫助醫(yī)院控制成本，降低患者就醫(yī)費(fèi)用。根據(jù)測算，如果醫(yī)院的500多例甲狀腺腫瘤采用優(yōu)化后的方案，總計(jì)可以節(jié)省180多萬的費(fèi)用，費(fèi)用節(jié)省率達(dá)到16．9％！

“DRG和DIP會界定打包支付標(biāo)準(zhǔn)，DIP也會幫助醫(yī)院做一些病種費(fèi)用消耗的差異分析。但是超支后，醫(yī)院的診療方案如何優(yōu)化，是否有更合理地資源消耗，需要醫(yī)院自己去應(yīng)對。望�？敌哦嗄陮Ｗ⑨t(yī)院成本管理，積累了很多病種資源消耗模型，同時(shí)，在如何幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)用合理資源消耗來優(yōu)化病種診療方案上，我們也已經(jīng)有了很多支撐工具和服務(wù)案例。”陳顯莉?qū)Υ俗髁诉M(jìn)一步的解釋。

藥品耗材企業(yè)以及包括配套、物流在內(nèi)的中間商則會因?yàn)獒t(yī)院行為的變化而產(chǎn)生巨大影響。一方面，帶量集采極大地壓縮了藥品耗材企業(yè)的盈利。對于未能入選集采的企業(yè)而言，甚至有可能存在生存問題。

另一方面，醫(yī)院在打包支付的壓力下會對藥品耗材進(jìn)行重新評估，明確哪些藥品耗材是必須使用的，哪些藥品耗材則是可有可無的。對于后一類產(chǎn)品而言，醫(yī)院必然會結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的考慮改變使用方式，用其他更經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)品予以替換，或者將其設(shè)為備選使用。

陳顯莉認(rèn)為，DRG和DIP對于藥械企業(yè)的影響或許會有一定差異。DRG支付通常會設(shè)定一些例外的情況或是補(bǔ)償機(jī)制來降低DRG對包括藥品耗材在內(nèi)新技術(shù)使用的影響。DIP則秉承“歷史即合理”的原則，基于新技術(shù)尚未出現(xiàn)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。因此，從某種程度上而言，DIP對于一些復(fù)雜的病例以及新技術(shù)的使用上可能會有更多的影響。

信息化如何助力醫(yī)院應(yīng)對DIP

陳顯莉認(rèn)為，無論DRG還是DIP，醫(yī)院都需做好如下三方面的應(yīng)對，即病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、院科級精益管理以及疾病精益管理。

第一，醫(yī)院需要加強(qiáng)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保編碼準(zhǔn)確，真實(shí)的反映醫(yī)療行為，因?yàn)镈RG或者DIP的支付補(bǔ)償，病例的入組結(jié)果，其信息都取自病案首頁。同時(shí)，公立醫(yī)院的考核，有15項(xiàng)指標(biāo)都直接來自于病案首頁，所以，病案首頁的質(zhì)量是十分重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

第二，醫(yī)院需要在院科級加強(qiáng)精益管理，強(qiáng)化成本管控。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確進(jìn)行科室、項(xiàng)目、病種成本的核算，并將成本管控目標(biāo)納入醫(yī)院的全面預(yù)算管理，結(jié)合醫(yī)院的績效管理方案，事前定目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，事中進(jìn)行監(jiān)督控制，事后進(jìn)行考核評價(jià)。

第三，醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)科室成本管控目標(biāo)后應(yīng)該進(jìn)一步，實(shí)現(xiàn)疾病一級的精益管理，結(jié)合臨床路徑，對病種的診療方案進(jìn)行優(yōu)化，包括使用的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的優(yōu)化。并對院內(nèi)資源進(jìn)行調(diào)度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，從而在源頭上實(shí)現(xiàn)精益管理。

陳顯莉表示，望海康信在三個(gè)領(lǐng)域都可以對醫(yī)院有所幫助。在第一個(gè)領(lǐng)域可以通過智能編碼、病案質(zhì)控等工具和服務(wù)幫助醫(yī)院更準(zhǔn)確地編碼，從而使得病例無論是入DRG分組還是DIP分組都能真實(shí)表達(dá)醫(yī)療行為。

“望�？敌诺闹悄芫幋a工具嵌入電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)，基于患者特征、診斷、操作等情況，在診療過程中實(shí)現(xiàn)編碼的智能推薦，并自動生成病案首頁信息，經(jīng)病案室和臨床科室確認(rèn)，形成病案首頁�！标愶@莉表示望�？敌诺闹悄芫幋a系統(tǒng)目前在醫(yī)院應(yīng)用得很好，不僅可以幫助醫(yī)院更智能更精準(zhǔn)地編碼，提高病案質(zhì)量，同時(shí)讓病案室得效率也得到了提升。

第二個(gè)和第三個(gè)領(lǐng)域的精益管理，望海康信在這些領(lǐng)域耕耘多年，是當(dāng)之無愧的行業(yè)領(lǐng)頭羊，在疾病一級的精益管理，其研究最早也最深入。“我們在以前很多的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)中積累了很多的模型，無論是說醫(yī)學(xué)診療的模型還是資源消耗的模型等等。這些能夠幫助到我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來完成科室級乃至疾病級的精益管理�！�

寫在最后

醫(yī)保支付方式改革的最終目標(biāo)是在控費(fèi)的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方的平衡。無論DRG還是DIP，其核心都在于轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付的方式，從而實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)�？刭M(fèi)。即使存在一定的過渡，醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急仍然是堅(jiān)定加強(qiáng)相應(yīng)的能力建設(shè)，才能順利應(yīng)對未來的醫(yī)保改革。

當(dāng)然，這將對現(xiàn)行醫(yī)院管理和運(yùn)行模式提出新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院精益管理也提出了更高的要求。以望�？敌艦榇�表的信息化廠商則可以發(fā)揮所長，利用信息化手段幫助醫(yī)院，從而賦能中國醫(yī)療健康領(lǐng)域精益運(yùn)營，推動多方共贏，共同促進(jìn)健康醫(yī)療行業(yè)生態(tài)的融合發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)服務(wù)醫(yī)療、把握前瞻的愿景。

參考資料

許速：大數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付方式改革

八點(diǎn)健聞：一年為廣州醫(yī)保節(jié)約11億，大數(shù)據(jù)DRGs除了省錢還帶來什么？

作者：陳鵬