導(dǎo)讀

分析與電子病歷、評估等相關(guān)的9個(gè)指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)策略。

近日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布2023年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，明確了40個(gè)專業(yè)的45個(gè)目標(biāo)的改進(jìn)策略。CDSreport從與電子病歷、評估等相關(guān)的指標(biāo)出發(fā)，選擇了9個(gè)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的簡要分析。

01

病歷相關(guān)指標(biāo)

加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)控

病歷/病案作為多個(gè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的歸口，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心，國家對電子病歷的使用和數(shù)據(jù)質(zhì)量管理也投以更多關(guān)注。在此次印發(fā)的各專業(yè)改進(jìn)目標(biāo)中，有3個(gè)指標(biāo)與病歷/病案管理有關(guān)：病案首頁主要診斷編碼正確率、手術(shù)相關(guān)記錄完整率、門診電子病歷使用率。

在這3個(gè)指標(biāo)中，“手術(shù)相關(guān)記錄完整率”是監(jiān)測醫(yī)療行為記錄符合率的指標(biāo)，主要監(jiān)測醫(yī)院手術(shù)患者的手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前討論結(jié)論、手術(shù)記錄等手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的完整性與一致性。該指標(biāo)的質(zhì)控對強(qiáng)化手術(shù)過程和痕跡管理，規(guī)范手術(shù)行為等有重要意義，其計(jì)算公式與說明在2021年版病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)中已有明確說明（見下圖），引導(dǎo)醫(yī)院做好指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

截自：病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）

根據(jù)《2021年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》，“手術(shù)相關(guān)記錄完整率”在各級各類醫(yī)院中的表現(xiàn)不算差，均值達(dá)到91%以上（三級綜合醫(yī)院最低：91.98%，委屬委管醫(yī)院最高：99.78%）。此次新納入到病案管理專業(yè)年度改進(jìn)目標(biāo)，說明該指標(biāo)仍有一定改進(jìn)空間，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化臨床醫(yī)生基本功訓(xùn)練，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。另一方面，準(zhǔn)確的手術(shù)記錄有助于判斷手術(shù)編碼的合理性，為DRG/DIP分組打好基礎(chǔ)。

“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”對醫(yī)院的重要性不言而喻，2021年國家首次發(fā)布十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)時(shí)，將其納為目標(biāo)之一，以目標(biāo)為導(dǎo)向使2021年全國哨點(diǎn)醫(yī)院的該指標(biāo)比率較2020年提升了10.51%。在取得一定成效后，2022年依然作為病案管理專業(yè)目標(biāo)繼續(xù)推進(jìn)。

值得一提的是，在該指標(biāo)2023年版的核心策略中，對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。如2021年版的建議是“提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫主要診斷和編碼的能力”，2023年版則提出“持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員對病案首頁規(guī)范填寫、準(zhǔn)確編碼和數(shù)據(jù)質(zhì)控的能力。強(qiáng)化臨床醫(yī)生基本功訓(xùn)練，確保首頁診治信息與病歷內(nèi)容一致”。管理的范圍更加廣泛，也更強(qiáng)調(diào)病案數(shù)據(jù)質(zhì)控能力。

“提高門診電子病歷使用率”同樣已連續(xù)兩年納入門診專業(yè)改進(jìn)目標(biāo)，以保證患者診療信息的完整性和連續(xù)性。在2023年目標(biāo)中，首次給出了該指標(biāo)改進(jìn)的核心策略，包括優(yōu)化門診電子病歷信息系統(tǒng)、制定不同學(xué)科不同病種門診電子病歷結(jié)構(gòu)化模板等6個(gè)方面，其中一點(diǎn)是“加強(qiáng)電子病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)控，提高書寫規(guī)范性”�？梢�，“病歷內(nèi)涵質(zhì)控”將是病歷類指標(biāo)改進(jìn)的共同策略。

02

評估類指標(biāo)

為一線提供便捷的分層工具

使用評估工具科學(xué)評估患者病情，是疾病規(guī)范化診療的基礎(chǔ)。據(jù)CDSreport不完全統(tǒng)計(jì)，45個(gè)專業(yè)目標(biāo)中，與評估類相關(guān)的主要包括“提高住院患者營養(yǎng)評估率、提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率”等6個(gè)目標(biāo)（見下表）。

醫(yī)院評估類指標(biāo)執(zhí)行的不理想，主要源自于醫(yī)護(hù)人員對指南認(rèn)知度不足、評估工作繁瑣耗時(shí)、診療過程中難以把握評估時(shí)機(jī)等。如“住院患者營養(yǎng)評估率”，患者的營養(yǎng)狀態(tài)是決定術(shù)后康復(fù)速度的重要因素，在入院、術(shù)后、住院滿7天等節(jié)點(diǎn)的營養(yǎng)評估可作為制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃的依據(jù)。然而，2018年NCIS全國抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國住院患者的平均營養(yǎng)篩查率僅為18.97%。

比如“提高感染性休克集束化治療完成率”，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)識別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療，需要使用SOFA（序貫性器官衰竭評分）評估表篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者，做好膿毒癥的早期識別與診斷。但由于SOFA評估體系繁瑣，涉及呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等器官的11項(xiàng)變量，臨床難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確而持續(xù)的評估。此外，關(guān)系“癌癥疼痛規(guī)范化治療”的疼痛綜合評估，也涉及多種疼痛評估工具的認(rèn)知與使用。

因此，做好評估類指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)，有兩個(gè)重要的核心策略，其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一線醫(yī)師提供方便使用的危險(xiǎn)分層工具，如“非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)分層完成率”中的建議；“住院患者營養(yǎng)評估率” 也提出規(guī)范營養(yǎng)科專業(yè)人員應(yīng)用評估技術(shù)和儀器。

其二是規(guī)范診療路徑，加強(qiáng)評估過程管理，如“提高住院患者營養(yǎng)評估率”建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)理順從營養(yǎng)篩查-評估-診斷-治療的臨床營養(yǎng)診療路徑，“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率”建議加強(qiáng)分期評估過程管理，規(guī)范評估流程。

評估類指標(biāo)的數(shù)據(jù)源主要是患者病歷，在大數(shù)據(jù)時(shí)代下，此類指標(biāo)的執(zhí)行很適合借力于AI的數(shù)據(jù)分析能力。通過將相關(guān)評估表嵌入智能系統(tǒng)或運(yùn)用算法建立預(yù)測模型，在醫(yī)療活動(dòng)過程中挖掘患者數(shù)據(jù)中的相應(yīng)變量自動(dòng)完成評估/分期工作，能夠有效解決臨床評估意識不足、效率低下等難題，提高臨床診療規(guī)范性，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

【責(zé)任編輯：蘇夏】

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       原文標(biāo)題 : 電子病歷、營養(yǎng)評估……各專業(yè)質(zhì)控目標(biāo)改進(jìn)要關(guān)注這些策略！