CAR－T、CRISPR／Cas9、AAV，這些英文縮寫在十年前對于醫(yī)療健康領域的從業(yè)者們都還非常陌生，而如今已經(jīng)成了大家會議圓桌上的討論中心。這些英文縮寫所指的同一個方向，就是基因治療。基因治療在CRISPR／Cas9基因編輯系統(tǒng)出現(xiàn)后備受推崇，又在CAR－T成功上市后迎來一番熱潮。

但是在盛筵之后，當我們重新審視這個行業(yè)，會發(fā)現(xiàn)在基因治療技術快速前進的同時，還暴露出了諸多的問題。雖然基因治療的技術正在逐步成熟，但是從科研向產(chǎn)品轉(zhuǎn)化的工業(yè)化流程和最終的產(chǎn)品定價問題仍然困擾著這個用彈射方式起步的新行業(yè)。

基因治療：真正從病根上解決問題

基因治療是指將外源正常基因?qū)�入靶細胞，以糾正或補償缺陷和異常基因引起的疾病，最終達到治療目的。針對不同疾病的發(fā)病原理，可以選擇基因編輯、過表達等不同的技術手段。而站在治療前沿的就是基因編輯和過表達技術。

基因編輯在CRISPR／Cas9技術登場之后正式進軍臨床領域。比起鋅指核酸酶和TALENS技術，CRISPR／Cas9技術在精準度、穩(wěn)定性和簡便性上都有較大的提升，并以CRISPR／Cas9為基礎衍生出了很多技術門類，如單堿基編輯、腺嘌呤堿基編輯等。CRISPR／Cas9系統(tǒng)為人類實現(xiàn)基因組DNA的精準操縱提供了新的通路。雖然仍有小概率出現(xiàn)的脫靶概率，但是目前為止CRISPR／Cas9系統(tǒng)在基因編輯領域的應用前景還是一片光明。

另一種主要的基因治療方向就是過表達手段。過表達的治療思路其實很簡單，既然患者的發(fā)病是由于缺乏某種蛋白或某種蛋白的功能失活，那么外源向細胞中轉(zhuǎn)入表達該蛋白的基因不就可以根治了么。目前過表達基因治療也是基因治療藥物中進展最快的一類，去年獲FDA批準的基因治療藥物Luxturna就是應用了過表達基因治療的方法。

除了以上兩種之外，還有一類更加熱門的基因治療方法就是將細胞治療與基因治療相結(jié)合，從患者自體中提取細胞，在體外對細胞進行基因編輯后輸送回患者體內(nèi)以治療疾病。近幾年大熱的CAR－T正是此類產(chǎn)品的關鍵成功案例。事實上以這種方式進行治療的還有2016年在歐洲上市的Strimvelis。

腺相關病毒（AAV）：基因治療的關鍵載體

提到基因治療，就不得不提一下基因治療最終進入醫(yī)療場景中的關鍵載體，腺相關病毒（AAV）。AAV是一類腺伴隨病毒，需要輔助病毒（通常為腺病毒）參與復制。其基因組DNA一般小于5kb，宿主細胞范圍廣，免疫原性低。因此AAV在被改造后，成為了將基因治療原件導入細胞中的優(yōu)秀載體。

除了AAV之外，其實還有逆轉(zhuǎn)錄病毒、腺病毒等其他類型的病毒載體。但是AAV載體有一項關鍵的獨特優(yōu)勢，就是AAV病毒的基因組在進入細胞之后不會整合到細胞的基因組上，而是會以環(huán)狀DNA的形式存在于細胞核當中，并跟隨細胞的分裂進行自我復制。如果基因要通過整合進入基因組的方式留在細胞當中，在整合進基因組的過程中，由于插入位點的不確定性，可能會影響基因組部分基因的表達，引起不可預測的風險因素。AAV的這一特質(zhì)意味著AAV載體在應用于基因治療的過程中是完全安全的，不會對細胞正常的生理過程造成影響。

多款產(chǎn)品獲批，卻難以惠及百姓

目前為止除了兩款大名鼎鼎的CAR－T產(chǎn)品之外，共有三款基因治療藥物或療法獲批。最先獲批的是脂蛋白脂肪酶缺乏癥治療藥物Glybera；然后是重癥聯(lián)合免疫缺陷療法Strimvelis；第三種就是2017年獲批的先天性黑蒙藥物Luxturna。

圖：Glybera

Glybera是第一個在西方國家被批準上市的基因治療藥物。Glybera由UniQure研發(fā)，用于治療脂蛋白脂肪酶缺乏癥。顧名思義，脂蛋白脂肪酶缺乏癥由于患者血液中脂蛋白脂肪酶缺乏或失活引起。Glybera利用AAV將產(chǎn)生脂蛋白脂肪酶的基因?qū)�入骨骼肌細胞中，使其向血液中分泌脂蛋白脂肪酶，以達到治療疾病的效果，也就是過表達治療方式。

Glybera在2012年獲歐盟批準，2014年正式上市。除了最先獲批，Glybera還是當時最貴的藥物，111萬歐元的治療價格讓所有藥物都望塵莫及。但是這樣的高價也不能全怪UniQure。Glybera的適應癥脂蛋白酶缺乏癥的發(fā)病率僅為百萬分之一，只有這樣的價格才有可能讓UniQure從有限的患者頭上收回藥物的研發(fā)成本。

但是患者看起來并不買賬。在Glybera銷售的4年時間中只有一名患者接受了Glybera的治療，并且還是在保險公司大額報銷的情況下。2017年4月，在即將迎來上市期限之際，UniQure宣布不再延期。于是第一款基因治療藥物就這樣黯然退出了舞臺。如今人們?nèi)匀唤蚪驑返赖模�并不是Glybera取得的成就，而是百萬美元的高價，和四年一人的尷尬。

圖：Strimvelis

在Glybera之后，2016年5月，歐盟批準了第二款基因治療藥物Strimvelis。Strimvelis由制藥巨頭葛蘭素史克（GSK）研發(fā)，用于治療重癥聯(lián)合免疫缺陷，治療原理與CAR－T類似。重癥聯(lián)合免疫缺陷由腺苷脫氨酶突變導致的T淋巴細胞發(fā)育異常導致。在Strimvelis治療過程中，患者的造血干細胞被分離出來，在體外進行基因修飾，導入了正常的腺苷脫氨酶基因。這些經(jīng)處理的造血干細胞被重新回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，產(chǎn)生正常的T細胞，重建患者的免疫系統(tǒng)。

Strimvelis售價59．4萬歐元，雖然只是Glybera一半的價格，但是也可以稱得上是天價了。然而歐洲每年只有不到20個患者，即使所有的患者都接受Strimvelis的治療，每年的銷售額也只有1000萬歐元。更何況Strimvelis的銷售情況并不如意，在獲批近一年之后才收到了第一例患者。

第一款CAR－T產(chǎn)品Kymriah于2017年8月獲批，諾華搶先一步，拔得頭籌。緊接著在2017年10月，吉利德收購的Yescarta也獲批上市。在兩款CAR－T產(chǎn)品獲批之后不久，美國FDA就批準了又一款基因治療產(chǎn)品。2017年12月，美國FDA批準了Spark Therapeutics的Luxturna用于治療先天性黑蒙。Luxturna的治療方式于Glybera類似，利用AAV將正常的RPE65基因轉(zhuǎn)入視網(wǎng)膜細胞中以治療疾病。

圖：Luxturna

Luxturna的定價在Glybera的基礎上有一定的降低，但是價格仍然高達85萬美元。并且眼科基因治療藥物有著獨特的工業(yè)化優(yōu)勢。眼科藥物的目標細胞數(shù)量少，范圍也比較小，并不需要對病毒進行大規(guī)模的生產(chǎn)，可能只要中試規(guī)模的生產(chǎn)就足以滿足眼科用藥的需求。并且Luxturna并不能治療所有的先天性黑蒙，只有RPE65突變引起的先天性黑蒙才能被治愈。