基于BCMA的CAR－T療法

近年來，嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞治療在腫瘤免疫治療中占有重要地位。這種形式的過繼性細(xì)胞轉(zhuǎn)移（ACT）旨在通過重組DNA技術(shù)將患者來源的細(xì)胞毒性T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞的特異性殺手，通過重組DNA技術(shù)構(gòu)建病毒載體來表達(dá)針對癌細(xì)胞抗原的嵌合受體。工程化的T細(xì)胞再融合到病人體內(nèi)，目的是致命地附著在靶向的惡性細(xì)胞上。盡管實(shí)體瘤仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，但這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成功地應(yīng)用于某些血液腫瘤，尤其是B細(xì)胞惡性腫瘤。

2017年FDA批準(zhǔn)的第一批CAR T細(xì)胞產(chǎn)品是Tisagenelecleucel（CTL019；Kymriah?）和Axicabbtagene ciloleucel（axi－cel；Yescart?），針對CD19抗原的單鏈抗體結(jié)構(gòu)，CD19抗原在惡性B淋巴細(xì)胞表面均勻表達(dá)。前者被批準(zhǔn)用于B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病，后者用于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。這兩種產(chǎn)物在許多方面都有所不同，例如在其嵌合受體中的共刺激區(qū)：tisagenelecleuel中的4－1BB（CD137；增強(qiáng)記憶持久性）和axi－cel中的CD28（提供更大的峰值擴(kuò)展）。

雖然CD19已被證明是B細(xì)胞惡性腫瘤的一個(gè)非常有效的靶點(diǎn)，但當(dāng)應(yīng)用于MM時(shí)，情況并非如此。通常情況下，CD19不在惡性漿細(xì)胞上表達(dá)，盡管它存在于正常的漿細(xì)胞上。另一方面，在MGUS患者的骨髓中，CD19被發(fā)現(xiàn)在血漿細(xì)胞中高度表達(dá)，因此推測這些細(xì)胞可能是骨髓瘤干細(xì)胞。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（NCT02135406）聯(lián)合ASCT對10名MM受試者的臨床益處很差。目前，重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到BCMA上，作為應(yīng)用CAR－T細(xì)胞技術(shù)治療骨髓瘤研究的主要焦點(diǎn)。

臨床研究（NCT02215967）是首次對RRMM中的抗BCMA CAR－T細(xì)胞制劑進(jìn)行的研究，該研究使用慢病毒工程構(gòu)建，該結(jié)構(gòu)體由一個(gè)串聯(lián)連接到CD8鉸鏈的抗BCMA單鏈抗體、一個(gè)跨膜區(qū)、一個(gè)共刺激域（CD28）和作為T細(xì)胞激活劑的CD3ζ組成。據(jù)報(bào)道，16名接受9×106T細(xì)胞／kg劑量（試驗(yàn)中使用的最高劑量）的患者的ORR為81％，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為31周。本研究中的受試者先前接受過中位數(shù)為9．5的MM治療。

Idecabbtagene vicellel（bb2121；Ide cel）是一種融合到CD137（4－1BB）共刺激和CD3ζ信號轉(zhuǎn)導(dǎo)域的抗BCMA單鏈抗體。繼2017年被FDA指定為突破性治療后，bb2121已被納入一系列階段性試驗(yàn)中，分別命名為KarMMa－1至KarMMa－4（NCT03361748、NCT03601078、NCT03651128和NCT04196491）。KarMMa－1中前33名RR骨髓瘤患者（NCT02658929）的數(shù)據(jù)顯示ORR為85％，包括15名完全緩解的患者，盡管其中6名隨后復(fù)發(fā)。本研究的平均PFS為11．8個(gè)月。此外，在本研究中，100％（16／16）的可評價(jià)應(yīng)答者部分表現(xiàn)出MRD陰性。不良反應(yīng)報(bào)道有血液學(xué)3級或4級（主要是中性粒細(xì)胞減少癥）以及神經(jīng)毒性（42％）， 76％的患者出現(xiàn)CRS。KarMMa－2試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示， 128名可評估的RRMM患者平均PFS為8．6個(gè)月，毒性特征與早期報(bào)告的相似�；�于這些數(shù)據(jù)，該藥物于2020年初向FDA提交了BLA。

bb21217是下一代的構(gòu)建，它采用了與bb2121相同的慢病毒設(shè)計(jì)，但在體外培養(yǎng)過程中添加了額外的PI3K抑制劑結(jié)構(gòu)域（bb007）。這種生產(chǎn)改進(jìn)已經(jīng)被證明通過豐富最終的記憶樣T細(xì)胞群，顯著增強(qiáng)基于CAR T細(xì)胞的免疫治療，從而增強(qiáng)T細(xì)胞的耐久性和效力。目前，bb21217處于RRMM患者一期劑量遞增試驗(yàn)（NCT03274219）。到目前為止，在這項(xiàng)試驗(yàn)中，已有22名患者報(bào)告了不良事件數(shù)據(jù)，其中13名患者出現(xiàn)了CRS，5名患者出現(xiàn)了神經(jīng)毒性，兩種毒性都得到了解決。在18例可評估的患者中，有15例觀察到臨床反應(yīng)，盡管隨后有6例復(fù)發(fā)。在6個(gè)月時(shí)被評估的8名患者中，有6名患者檢測到CAR－T細(xì)胞的持續(xù)存在，而2名患者在18個(gè)月后檢測到CAR－T細(xì)胞水平。

JNJ－68284528（LCAR－B38M；JNJ－4528）在BCMA靶向T細(xì)胞治療中是獨(dú)一無二的，它針對兩個(gè)BCMA表位（VH1和VH2）以提高對BCMA表達(dá)細(xì)胞的親和力。在JNJ－68284528的LEGEND－2第一階段試驗(yàn)（NCT03090659）中，57名平均接受過三種治療的患者的ORR為88％，PFS為15個(gè)月。83％的受試者出現(xiàn)CRS，主要是1級或2級。CARTITUDE－1期Ib／II試驗(yàn)（NCT03548207）中21例可評估的RRMM患者的報(bào)告結(jié)果與LEGEND－2研究中的結(jié)果相似（OR為91％，無PFS，CRS為88％）。2019年，由于這兩項(xiàng)試驗(yàn)，EMA授予JNJ－68284528優(yōu)先藥物資格，F(xiàn)DA授予該藥物突破性療法資格。CARTITUDE－2（NCT04133636）和CARTITUDE－4（NCT04181827）是進(jìn)一步研究JNJ－68284528對RRMM患者療效的附加試驗(yàn)。值得注意的是，后者是第三階段的研究，目的是將CAR－T產(chǎn)品與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法進(jìn)行比較。

P－BCMA－101于2019年獲得FDA孤兒藥認(rèn)證，是一種完全人性化的抗BCMA CAR T細(xì)胞產(chǎn)品，其中CD3ζ／4－1BB信號結(jié)構(gòu)域與非免疫球蛋白Centyrin?支架融合。相比之下，這種結(jié)構(gòu)比免疫球蛋白上的結(jié)構(gòu)更小，具有更高的結(jié)合親和力，改善了穩(wěn)定性，降低了免疫原性，降低了生產(chǎn)成本。這些質(zhì)量歸因于在制造過程中使用了基于轉(zhuǎn)座子（piggy－BAC?）的技術(shù)，而不是病毒載體。此外，臨床前研究表明，這一過程產(chǎn)生了T干細(xì)胞記憶細(xì)胞（Tscm）的優(yōu)勢，這為延長治療壽命提供了可能性。對12例重度預(yù)處理的RRMM患者進(jìn)行的P－BCMA－101的I期試驗(yàn)（NCT03288493；PRIME）顯示，6名接受評估的患者的ORR為83％，其中1人經(jīng)歷了2級CRS。盡管更多更充分地支持該藥有效性和安全性的數(shù)據(jù)尚未出現(xiàn)，該藥物的贊助人（Poseida Therapeutics）已經(jīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施了一項(xiàng)15年的隨訪研究，以深入探討這些問題（NCT03741127）。P－BCMA－101的后兩個(gè)試驗(yàn)也值得注意，它們通過誘導(dǎo)caspase－9，將remiducid作為一種安全開關(guān)凋亡激活劑。

JCARH125和FCARH143是兩個(gè)完全人類svFv雙順反子結(jié)構(gòu)，包含4－1BB共刺激結(jié)構(gòu)域［162］。兩款CAR－T都使用慢病毒載體，但生產(chǎn)方法不同。與此相關(guān)的是MCARH171，一種γ逆轉(zhuǎn)錄病毒工程產(chǎn)品，具有截短的EGFR安全系統(tǒng)，當(dāng)需要減輕CAR－T細(xì)胞毒性時(shí)，該系統(tǒng)可被西妥昔單抗激活。

CT053和CT103A是基于慢病毒載體的BCMA靶向CAR－T細(xì)胞結(jié)構(gòu)，包含一個(gè)完全人源單鏈抗體、CD8α鉸鏈以及跨膜區(qū)、4－1BB共刺激和CD3ζ激活域，目前由CARSgen Therapeutics開發(fā)。FDA已經(jīng)授予CT053再生醫(yī)學(xué)高級治療（RMAT）稱號，這是基于在中國（NCT03975907）和美國（NCT03915184）正在進(jìn)行的試驗(yàn)的初步結(jié)果，這些RRMM患者先前接受了四種治療方案。CT103A在中國正在研究RRMM（ChiCTR1800018137）。在第一階段試驗(yàn)中，接受CT103A治療的前16名患者的ORR為100％。

最近進(jìn)入RRMM試驗(yàn)的其他BCMA靶向CAR－T細(xì)胞平臺(tái)包括Arcelix的CART－ddBCMA，其中單鏈抗體結(jié)合域被專有的可溶性蛋白抗原受體X－連接體（sparX）取代（NCT04155749）；Descartes－08，一種CD8＋T細(xì)胞制劑，其共刺激結(jié)構(gòu)域尚未公開（NCT03448978）；另一種CD3－4－1BB的產(chǎn)品，被稱為CART－BCMA（NCT02546167）。

CD19和BCMA靶向的CAR－T細(xì)胞已在一些試驗(yàn)中聯(lián)合使用；例如，NCT03455972（新診斷的MM）和NCT03196414（RRMM）。另外三個(gè)使用此組合方案的試驗(yàn)是NCT03549442、NCT03706547和NCT03767725，盡管這些研究還沒有結(jié)果報(bào)告。

與標(biāo)準(zhǔn)單鏈抗體設(shè)計(jì)模式明顯不同的是BCMA靶向CAR，被命名為FHVH－BCMA－T（FHVH33－CD8BBZ），它包含一個(gè)完全人源純重鏈結(jié)合域（FHVH33）。這種結(jié)構(gòu)，通過消除與接頭連接的輕鏈，被認(rèn)為可以降低受體免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。該藥物在12名患者中進(jìn)行的試驗(yàn)（NCT03602612）的初步結(jié)果顯示，有10名受試者中出現(xiàn)客觀響應(yīng)。雖然12例患者中有11例出現(xiàn)CRS，但只有1例被認(rèn)為是3級，這一點(diǎn)已通過tocilizumab得到解決。

存活期短，加上CRS的高風(fēng)險(xiǎn)和其他劑量限制性的不良反應(yīng)，仍然是MM中自體接種BCMA靶向CAR－T細(xì)胞的缺點(diǎn)之一。為了緩解這些問題，一些CAR－T細(xì)胞的研究者將他們的注意力轉(zhuǎn)向了使用健康捐贈(zèng)者的T細(xì)胞的“現(xiàn)成”同種異體產(chǎn)品的潛在開發(fā)。一個(gè)這樣的例子是ALLO－715，其生產(chǎn)過程使用了專利的轉(zhuǎn)錄激活物樣效應(yīng)器核酸酶（TALENTM），用于位點(diǎn)特異性BCMA基因編輯技術(shù)，旨在限制最終產(chǎn)品中的T細(xì)胞受體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。在小鼠模型的臨床前試驗(yàn)得到令人滿意的結(jié)果之后，ALLO－715被推進(jìn)到一期試驗(yàn)（NCT04093596），已經(jīng)開始招募患者。ALLO－715值得注意的是，它將一種基于CD20的模擬物作為一種利妥昔單抗激活的安全開關(guān)，激活該開關(guān)可通過ADCC和CDC特異有效地消除CAR－T細(xì)胞，以減輕毒性。這是第一個(gè)使用基于CD20的方法的抗BCMA CAR－T細(xì)胞產(chǎn)品。這項(xiàng)試驗(yàn)還值得注意的是它使用了抗CD52抗體ALLO－647作為選擇性淋巴清除劑。

另一個(gè)正在為RRMM開發(fā)的異體BCMA靶向CAR－T細(xì)胞候選物是PBCAR269A，它是Precision BioSciences專有的ARCUS?核酸酶基因編輯平臺(tái)的產(chǎn)品，該平臺(tái)基于歸巢內(nèi)切酶I－CreI支架。在2020年，PBCAR269A被推進(jìn)到基于骨髓瘤的I期試驗(yàn)（NCT04171843），該試驗(yàn)基于公司針對其他癌癥的同種異體CAR－T細(xì)胞組合中的另外兩種產(chǎn)品的數(shù)據(jù)：PBCAR0191（NCT03666000）和PBCAR20A（NCT04030195），分別針對CD19和CD20。

總結(jié)與展望

過去20年來，隨著蛋白酶體抑制、免疫調(diào)節(jié)和CD38阻斷等新機(jī)制藥物的引入，MM的可用治療方法（以前僅限于烷基化劑和皮質(zhì)類固醇）發(fā)生了巨大變化，顯著提高了該病的五年生存率。然而，幾乎一成不變的復(fù)發(fā)和難治性依然困擾著人們。這促使人們不斷尋求創(chuàng)新的靶點(diǎn)，并通過新藥研發(fā)努力加以控制，特別是在復(fù)發(fā)／難治性的環(huán)境中。其中一個(gè)靶點(diǎn)是BCMA，它實(shí)際上只局限于惡性漿細(xì)胞，作為骨髓瘤新藥開發(fā)中的免疫治療攻擊點(diǎn)引起了廣泛關(guān)注。在這方面，我們有理由感到樂觀。支持這一積極前景的是BCMA靶向ADC－belantamab mafodotin，成為獲得批準(zhǔn)上市的首個(gè)針對BCMA靶點(diǎn)的抗體新藥。這些和其他未來試驗(yàn)的結(jié)果將有助于確定ADCs在骨髓瘤治療中的最終作用。除了其相對簡單的制造和相應(yīng)的成本節(jié)約效益，這種ADC比其他BCMA靶向免疫療法的一個(gè)顯著優(yōu)勢是它幾乎沒有潛在致命性CRS的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然針對BCMA的幾種T細(xì)胞結(jié)合雙特異性抗體已被開發(fā)用于治療MM，但迄今為止，除了早期試驗(yàn)之外，還沒有一種抗體被納入骨髓瘤研究。目前對RRMM免疫治療前景的興趣主要集中在CAR－T細(xì)胞技術(shù)上。自2017年成功推出針對某些B細(xì)胞白血病和淋巴瘤的兩種CD19靶向CART細(xì)胞產(chǎn)品（Tisagenelecleucel和Axicabbtagene－ciloleucel），針對BCMA的類似類型構(gòu)建的開發(fā)已經(jīng)開展了一系列行動(dòng)。在這一點(diǎn)上，兩個(gè)領(lǐng)先的候選人似乎是Idecabtagene Vicleuel（bb2121）和JNJ－68284528（LCAR－B38M），這兩個(gè)都處于第三階段的試驗(yàn)中。與此同時(shí)，每年仍有一些此類產(chǎn)品進(jìn)入研發(fā)管線，流量沒有減少的跡象。隨著該領(lǐng)域的不斷成熟，工程和制造技術(shù)朝著優(yōu)化和規(guī)模的方向發(fā)展，這些產(chǎn)品的未來試驗(yàn)也在向前發(fā)展，如果CAR－T細(xì)胞技術(shù)要在可接受的治療MM的方案中占據(jù)一席之地，就需要應(yīng)對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，不僅是在復(fù)發(fā)／難治期，而且可能最終在早期的治療路線。旨在探究劑量水平與最大化反應(yīng)深度和耐受性的研究，同時(shí)減少不良反應(yīng)，特別是CRS的研究繼續(xù)快速進(jìn)行。此外，對其他療效決定因素的研究，如殺傷開關(guān)的設(shè)計(jì)和使用以及淋巴衰竭的作用模式和機(jī)制的研究，將決定CAR－T細(xì)胞療法在RRMM中的效用。在這一背景下，一個(gè)問題迫在眉睫：如何使這一過程適用于具有現(xiàn)成優(yōu)勢的同種異體產(chǎn)品，盡管開發(fā)此類產(chǎn)品的一些嘗試已經(jīng)開始出現(xiàn)。未來的挑戰(zhàn)是艱巨的，但基于骨髓瘤的CAR－T細(xì)胞治療領(lǐng)域目前的活動(dòng)水平預(yù)示著一個(gè)充滿希望的未來，在這個(gè)前景中，BCMA將繼續(xù)扮演一個(gè)重要角色，作為一個(gè)極具吸引力的目標(biāo)，概念化的新藥設(shè)計(jì)和開發(fā)具有治愈這種無情疾病的潛力。

參考文獻(xiàn)：

B－Cell Maturation Antigen （BCMA） as aTarget for New Drug Development in Relapsed and／or Refractory Multiple Myeloma． Int． J． Mol． Sci． 2020， 21， 5192