導讀

醫(yī)院基于DRG指標進行綜合管理，CMI值從0．75提升到0．99，時間消耗指數(shù)從1．19降到0．94，費用消耗指數(shù)從1．19降到0．87。

“過去評價好醫(yī)生的標準是能治好病，實施DRG付費后，我們認為能治好病，同時保證診療過程高效、規(guī)范，才是一個好醫(yī)生的標準�！�

武漢市DRGs質量控制中心主任、武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任潘峰在“醫(yī)管必修課”上表示，實施DRG不僅可以解決醫(yī)保支付問題，也可用于評價醫(yī)療服務的質量、效率與安全，助力醫(yī)院綜合管理。

01—5個DRG主流版本CHS－DRG更符合醫(yī)保付費要求

DRG付費是使用統(tǒng)計學方法將疾病分為不同的組，以組為單位確定支付標準、予以定額付費。1983年美國率先實施DRG付費，其后歐洲國家逐漸應用，長期實踐證明該支付方式可有效控制醫(yī)療費用不合理增長，降低平均住院日。

我國的DRG付費試點起步于2008年，先后推出了BJ－DRG、CN－DRG、CR－DRG、C－DRG四個主流版本，各個版本的組數(shù)、應用范圍及側重點均有所不同。2020年，國家醫(yī)療保障局在這4個版本的基礎上取長補短，結合全國試點城市的數(shù)據(jù)完善分組規(guī)則，發(fā)布了CHS－DRG，目前已在29省30個城市開展試點。“相對來說，CHS－DRG更加優(yōu)化、穩(wěn)定，更符合醫(yī)保付費的要求，是全國醫(yī)保部門實行DRG付費的唯一標準�！迸朔灞硎尽�

從應用范圍來看，CN－DRG、CHS－DRG目前是國內應用最廣泛的兩個版本，但兩者存在一定差異。潘峰介紹，CN－DRG側重于醫(yī)療服務績效評價，CHS－DRG側重于費用支付，組數(shù)更少，弱化了合并癥、并發(fā)癥對分組的影響，同一DRG組的病例在這兩個版本中的權重可能不同。例如DRG代碼為BR21的腦缺血性疾病，在CN－DRG、CHS－DRG分組中的權重分別為1．24、0．9。

為在全國試點中既統(tǒng)一布局，又靈活實用，“國家版本”CHS－DRG將核心疾病診斷相關組（ADRG）劃定為376個，包含了73350個疾病診斷和手術操作組合，在此基礎上，各試點城市可根據(jù)自身近3年的費用數(shù)據(jù)，確定最終的DRG組數(shù)。以武漢市的CHS－DRG為例，經(jīng)過統(tǒng)計分析驗證，制定的DRG組數(shù)有660組。

02—CMI提升32％ 費用消耗指數(shù)0．87用DRG打造醫(yī)院綜合管理的“示范樣板”

DRG最初是為費用支付而誕生，但因其在醫(yī)療服務評價方面較傳統(tǒng)數(shù)據(jù)更為科學，逐漸被運用于醫(yī)院綜合管理。潘峰介紹，武漢市第一醫(yī)院從2017年開始，在醫(yī)療質量管理、合理用藥專項管理、重點�？平ㄔO等醫(yī)院管理諸多方面對DRG指標數(shù)據(jù)做拓展應用，從而提高醫(yī)療服務的質量、效率與安全。

作為2017年度湖北首家通過互聯(lián)互通四級甲等的醫(yī)院，武漢市第一醫(yī)院按《醫(yī)院信息管理系統(tǒng)規(guī)范》，完成業(yè)務信息、運營信息、臨床信息等5大體系80個子系統(tǒng)的改造，通過醫(yī)囑合理用藥審核、醫(yī)保智能審核等，減少醫(yī)療違規(guī)行為，并將DRG數(shù)據(jù)查詢及管理權限開放給各科主任與質控員，提高全院醫(yī)生對DRG指標的知曉率�！癉RG是一個高數(shù)據(jù)、信息化的工作，需要從加強信息化建設上為DRG的運用夯實基礎。”潘峰表示。

在績效目標管理上，醫(yī)院遴選了包括DRG指標在內的10個結構性、效率性指標取代傳統(tǒng)指標，進行科室之間醫(yī)療服務能力的比較，引導科室順利完成績效目標。以傳統(tǒng)指標“出院人數(shù)”為例，可以轉換成總權重、DRG組數(shù)、CMI進行醫(yī)療服務的評價。

“比如一位外科胃癌患者與一位內科接受保守治療的反流性食管炎患者，同為一個出院人數(shù)，權重卻分別是5．21、0．74，兩者的資源消耗與技術難度不可同日而語。”潘峰舉例說明，再如平均住院日，只用天數(shù)難以區(qū)分各個科室做得“好不好”，但轉換成時間消耗指數(shù)，便可依據(jù)科室上一年度的指標是否大于1來制定其本年度的目標值，用于科室績效管理，有效提高醫(yī)務人員對DRG數(shù)據(jù)的重視。

將DRG指標應用于醫(yī)療質量管理，可成為引導�？瓢l(fā)展的指揮棒�！案鶕�(jù)DRG數(shù)據(jù)分析，找到醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的節(jié)點與堵點問題進行相應管理。例如對低風險組及中低風險組事件，采取出現(xiàn)一例、分析一例、改進一例的方式，幫助科室查漏補缺�！迸朔褰榻B，此外，對于時間消耗指數(shù)高的科室、費用消耗指數(shù)高于同專業(yè)其他醫(yī)師的醫(yī)生、重大手術類分組中異常病歷等都要重點查。通過以上舉措，2018年醫(yī)院標化死亡率為0．203％，中低風險率0．016％，為全省綜合醫(yī)院最低。

除上述以外，武漢市第一醫(yī)院還率先將DRG數(shù)據(jù)用于院內醫(yī)保管理，對病區(qū)醫(yī)�？偪刂笜舜虬�進行二次分配，促進有序競爭，合理分配；并應用DRG分組標桿數(shù)據(jù)中的次均費用、藥品費用等進行用藥的路徑管理，有效降低藥品費用。

“根據(jù)2017年到2019年數(shù)據(jù)顯示，我院的CMI值從0．75提升到0．99，時間消耗指數(shù)從1．19降到0．94，費用消耗指數(shù)從1．19降到0．87�！迸朔褰榻B，醫(yī)院基于DRG進行綜合管理的成效，被國家醫(yī)保局領導點評“有條件成為國家層面的示范樣板”。

【編輯：JL】

專家簡介：

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潘峰

武漢市DRGs質量控制中心主任、武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任、武漢市醫(yī)保局DRG工作專班成員、武漢大學工商管理碩士。從事醫(yī)保管理工作多年，參與了歷次醫(yī)保政策的調整工作，特別是自2016年開始，對DRG相關工作有較為深入的研究。

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