小兒輸血液制品的適應(yīng)證／臨界值

輸注血液制品可以糾正患者貧血以提高攜氧能力，并且也可用來(lái)糾正凝血功能障礙以減少出血。然而，輸注血液制品也會(huì)帶來(lái)傳染病、免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故必須將這些風(fēng)險(xiǎn)與輸注它們的預(yù)期收益進(jìn)行權(quán)衡。因此，輸注各種血液制品的決定都應(yīng)該深思熟慮

1．濃縮紅細(xì)胞

臨床上沒有單一的血紅蛋白最低值可以作為向所有患兒輸血的臨界值，并且由于缺乏新生兒、嬰幼兒和兒童的紅細(xì)胞輸注臨界值的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此，對(duì)于兒科的醫(yī)護(hù)人員而言這個(gè)問(wèn)題變得更為復(fù)雜。對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的調(diào)查結(jié)果表明，啟動(dòng)輸血的血紅蛋白值之間存在巨大差異，除血紅蛋白水平以外的各種臨床疾病都是決定輸注紅細(xì)胞的主要因素。20世紀(jì)40年代引入的輸血“10／30”規(guī)則，由于風(fēng)險(xiǎn)和收益分析的原因已經(jīng)不受歡迎，而在許

多臨床情況下，臨床醫(yī)師目前可以允許血紅蛋白值遠(yuǎn)低于10g／l的水平再進(jìn)行輸血。某些生理體征，如心動(dòng)過(guò)速、低血壓，或者能檢測(cè)到的混合靜脈血氧飽和度值低、氧攝取率增加或乳酸酸血癥的進(jìn)展及代謝性酸中毒，這些指標(biāo)為糾正一定程度的貧血提供了客觀證據(jù)。

針對(duì)具體的血紅蛋白值，來(lái)自成人的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)血紅蛋白水平低于6g／dl時(shí)，可能會(huì)超出冠狀動(dòng)脈血流的儲(chǔ)備上限，進(jìn)而影響了氧的攝取。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的成人和兒童使用限制性輸血策略，即當(dāng)血紅蛋白值降到7g／dl時(shí)才輸注PRBC的研究表明，與更加自由的輸血策略相比，即在血紅蛋白值為9．5g／dl或10g／dl時(shí)輸血，限制性輸血策略能夠減少輸血人數(shù)和輸注的血制品單位數(shù)，而發(fā)病率和死亡率不變，或者還有所降低。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，血紅蛋白水平低于7g／dl時(shí)才輸注濃縮紅細(xì)胞的建議似乎是合理的。若沒有持續(xù)出血或更復(fù)雜的臨床疾病，在血紅蛋白值遠(yuǎn)大于10g／dl時(shí)，可能沒有必要輸血。血紅蛋白值在7～10g／dl時(shí)，如果存在組織氧供不足的客觀生理跡象時(shí)應(yīng)決定輸血。這些建議需要對(duì)早產(chǎn)兒、發(fā)紺型先

天性心臟病、充血性心力衰竭或有嚴(yán)重并發(fā)癥的兒童做出調(diào)整，事實(shí)上，盡管存在爭(zhēng)議，但在早產(chǎn)兒中使用限制性輸血策略可能與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的增加有關(guān)，其原因被認(rèn)為是大腦的氧供減少，而有關(guān)嬰幼兒和兒童的這些臨床參數(shù)甚至比前面所敘述的證據(jù)還要少。

一般認(rèn)為，輸注10～15ml／kg的濃縮紅細(xì)胞將使血紅蛋白水平提高約3g／dl或HCT提高10％，很多公式可以更加精確地計(jì)算輸注濃縮紅細(xì)胞的容量，其中一個(gè)公式如下。

所需濃縮紅細(xì)胞的容量＝總血容量×（Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)際值）／單位濃縮紅細(xì)胞的Hb

總血容量（total blood volume，TBV）是根據(jù)輸血者的年齡推算出來(lái)的：早產(chǎn)兒為90～100ml／kg，足月新生兒為80～90ml／kg，6月齡一2歲為80ml／kg，2歲以上兒童為70mlkg19。每單位的濃縮紅細(xì)胞的血紅蛋白值取決于儲(chǔ)存濃縮紅細(xì)胞所用的抗凝血藥／保存液溶液。另外，使用此公式計(jì)算出的實(shí)際／預(yù)測(cè)的血紅蛋白上升值為0．61～0．85，但該數(shù)值也受所使用的TBV和濃縮紅細(xì)胞血紅蛋白值的影響。通過(guò)對(duì)濃縮紅細(xì)胞輸入量與體重的回歸分析，可得到一個(gè)新公式，其結(jié)果是實(shí)際／預(yù)測(cè)血紅蛋白上升值為0．95，并且該數(shù)值在不同年齡段的兒童中都是有效的。

如所需濃縮紅細(xì)胞容量＝4．8×體重（kg）×提高血紅蛋白的目標(biāo)值（g／dl）

或者如下公式。

所需濃縮紅細(xì)胞容量＝1．6×體重（kg）×提高Hct的目標(biāo)值（％）

使用此新公式可以最大限度地減少重復(fù)輸血。

2．血漿

普遍認(rèn)為輸注FFP的適應(yīng)證包括：在NR＞2．O或aPTT＞l．5倍正常值，或不能及時(shí)獲得NR和aPTT值時(shí)，治療獲得性凝血功能障礙所致的活動(dòng)性微血管出血（彌散性血管內(nèi)凝血、肝病、大量輸血、心臟手術(shù)、肝移植）；當(dāng)沒有特定的因子濃縮物時(shí)，補(bǔ)充罕見的先天性凝血因子缺乏（Ⅱ、V、X、Ⅺ、XⅢ、蛋白C）；緊急逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用；當(dāng)沒有AT濃縮物時(shí)，補(bǔ)充肝素抵抗患者的AT缺乏；補(bǔ)充遺傳性血管性水腫患者的C1酯酶抑制藥，但不能使用FFP進(jìn)行擴(kuò)容、增加白蛋白濃度或在有特定的因子濃縮物時(shí)，糾正已確診的凝血因子缺乏�！袄涑恋頊p少的血漿”有時(shí)可用于治療血栓性血小板減少性紫癜，該病是由于vWF因子的多聚體大分子分解受到抑制，從而導(dǎo)致微血栓和組織梗死。輸入這種缺乏vWF因子的血漿，可以補(bǔ)充患者所缺乏的分解vW℉因子的酶（ADAMTS13，并改善TTP的并發(fā)癥。

10～15ml／kg的FFP是上述適應(yīng)證的常規(guī)輸注量，但據(jù)報(bào)道，這一劑量會(huì)使血漿凝血因子水平增加25％～30％，，從而超出正常止血所需的凝血因子水平閾值（凝血因子V為15％，其他因子為30％）。

3．冷沉淀

輸入冷沉淀的指征有：當(dāng)纖維蛋白原水平＜100mg／dl或不能及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原水平時(shí)出現(xiàn)的微血管出血，以及先天性纖維蛋白原缺乏患者的活動(dòng)性出血。當(dāng)纖維蛋白原水平超過(guò)150mg／dl時(shí)，極少需要輸入冷沉淀，但是纖維蛋白原水平在100～150mg／dl時(shí)，若有大腦或眼睛等密閉空間內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，輸入冷沉淀可能是比較謹(jǐn)慎的做法。盡管不建議將冷沉淀作為治療血友病A或B、凝血因子XⅢ缺乏癥或vWD的一線藥物，但是當(dāng)無(wú)法獲得純化或重組的凝血因子濃縮物或vWD對(duì)DDAVP治療無(wú)效時(shí)可以輸注。年幼兒童每5千克體重輸1單位的冷沉淀估計(jì)可以使纖維蛋白原的水平提高100mg／dl，而年長(zhǎng)兒童每10千克體重輸1單位的冷沉淀，纖維蛋白原增加50～70mg／dl。

4．血小板

輸注血小板的原因可能是由于血小板計(jì)數(shù)低，也可因?yàn)檠�小板功能異常而不考慮數(shù)量是否正常。雖然目前還缺乏對(duì)照試驗(yàn)，只有通用指南可以幫助指導(dǎo)血小板的補(bǔ)充治療，但在圍術(shù)期發(fā)生活動(dòng)性出血時(shí)，明智的做法是將血小板計(jì)數(shù)維持在50 000／ul以上。另外，當(dāng)有微血管出血時(shí)，則可能需要將血小板的水平提高到100 000／ul。此外，當(dāng)血小板功能障礙造成活動(dòng)性出血時(shí)（尿毒癥、血小板無(wú)力癥或服用抗血小板藥物），無(wú)論血小板計(jì)數(shù)多少，都需要輸注血小板。而在膿毒癥、使用抗生素或其他因素導(dǎo)致凝血功能障礙的情況下，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)降至50 000／ul，或患者沒有這些風(fēng)險(xiǎn)因素但血小板計(jì)數(shù)降至10 000／l以下時(shí)，即使沒有發(fā)生出血，通常也需要預(yù)防性地輸注血小板。對(duì)于大多數(shù)沒有其他危險(xiǎn)因素或既往腦出血史

的NICU患兒，一般認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)大于30 000／ul是比較安全的。在侵入性操作，如手術(shù)、中心靜脈穿刺置管、胸腔穿刺術(shù)、內(nèi)鏡檢查或腰椎穿刺前，應(yīng)將血小板計(jì)數(shù)升至50 000／ul以上。對(duì)接受神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，或者已發(fā)生過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的患者，血

小板計(jì)數(shù)至少要高于100 000／ul。在骨髓活檢前或在血小板破壞增加的疾�。ㄌ匕l(fā)性血小板減少性紫癜）中，輸注血小板并不常見，并且輸注血小板還將增加TTP患者和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

輸注隨機(jī)獻(xiàn)血者血小板時(shí)，新生兒可按照5～l0ml／kg輸注，年齡較大的嬰幼兒按照每千克0．1～0．2單位輸注，這個(gè)劑量應(yīng)該能使血小板增加50 000～100 000／ul。當(dāng)輸注單個(gè)供者單采血小板時(shí)，通用的劑量是，新生兒輸10ml／kg， ＜15kg的兒童輸0．25單位，15～30kg的兒童輸0．5單位，＞30kg的兒童輸1單位，但對(duì)該輸血?jiǎng)┝康姆磻?yīng)可因患兒情況和血小板含量的不同而各有差異。若輸血后未能達(dá)到預(yù)期的血小板增量，應(yīng)尋找導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的原因，并且在以后的輸血中可能需要輸注表型相匹配的血小板。

 文章選自：Gregory’s Pediatric Anesthesia

       原文標(biāo)題 : 【小兒麻醉】小兒輸血液制品的適應(yīng)證/臨界值