導(dǎo)讀

推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)，2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。‍

醫(yī)�；�金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。近年來，醫(yī)保監(jiān)管部門曝光了多起違法違規(guī)典型案例，涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目等行為，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)支付行為被處罰。為此，醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管力度正在持續(xù)增強(qiáng)，配套政策相繼出臺。

在6月9日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝表示，國家醫(yī)保局已初步構(gòu)建起打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，接下來將推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)，2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。‍‍‍‍‍

01‍‍

醫(yī)保超限等違規(guī)案例多發(fā)

按照監(jiān)管規(guī)定，醫(yī)保報(bào)銷支付限制一般包含：限制患者和適應(yīng)癥使用；限制支付保險(xiǎn)；限二線用藥；限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；限發(fā)病時(shí)間；限使用時(shí)段（如手術(shù)前后）等情況。

根據(jù)相關(guān)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付《藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，必須由醫(yī)生開具處方或住院醫(yī)囑，參保患者自行購買藥品發(fā)生的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。因此，即使是醫(yī)保目錄藥品，也必須符合醫(yī)保報(bào)銷條件，在限制范圍內(nèi)使用。

目前，超醫(yī)保支付限定等問題已成為醫(yī)保監(jiān)管部門關(guān)注的重點(diǎn)。今年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》顯示，在被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、藥品耗材進(jìn)銷存不符及不合理收費(fèi)等問題，涉嫌違法違規(guī)金額達(dá)9794萬元，占總金額的19.5%。

此前，醫(yī)保監(jiān)管部門多次通報(bào)涉及違反醫(yī)保報(bào)銷支付限制的違法違規(guī)案例：

2021年10月，江蘇省揚(yáng)州市醫(yī)療保障局在檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、藥品耗材進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金235萬余元。

2022年12月，深圳市醫(yī)保局發(fā)布某醫(yī)院被行政處罰8.74萬，造成醫(yī)療保障基金損失8萬余元。

2023年3月，湖南省長沙市某醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等造成醫(yī)�；�金損失約121.69萬元，被長沙市醫(yī)療保障局罰款超248萬元。

02‍‍

智能化監(jiān)管模式將成常態(tài)

近年來，為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，國家多部委聯(lián)合發(fā)力，將使用智能化監(jiān)管工具打擊違法違規(guī)行為。

今年4月，國家醫(yī)保局等五部門發(fā)布《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，針對重點(diǎn)藥品、耗材的整治舉措包括對120個(gè)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材基金使用情況予以監(jiān)測。

5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，要求推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺，加強(qiáng)對醫(yī)�；�金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)�；�金智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。

同月，國家醫(yī)療保障局組織編制《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，解決了相關(guān)規(guī)則權(quán)威性和實(shí)用性不足的問題，有利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。各地依據(jù)“兩庫”陸續(xù)開展“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”的建設(shè)和應(yīng)用。

如今，醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作加速推進(jìn)，針對臨床安全用藥、合理用藥建立健全醫(yī)保管理制度，將智能化監(jiān)管模式常態(tài)化，堅(jiān)決杜絕違法違規(guī)行為，提高人民群眾獲得感和幸福感，已經(jīng)成為促進(jìn)我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

03‍

2023年底將實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)全覆蓋

6月9日，國新辦舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，介紹加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝介紹，國家醫(yī)保局成立以來，始終把加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管作為首要任務(wù)，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。截至2023年4月，已累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

他強(qiáng)調(diào)，接下來將推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)，研究出臺《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。

CDSreport發(fā)現(xiàn)，2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋的目標(biāo)并非空穴來風(fēng)，此前各地已相繼推出醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，其作用已初見成效。

山東省醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)2021年全省累計(jì)審核21690.34萬人次，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)金額55.55億元，涉嫌違規(guī)金額2.46億元；浙江省的“醫(yī)�；�金精密智控在線”應(yīng)用2021年實(shí)現(xiàn)智能審核扣款3.28億元；內(nèi)蒙古醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)2022年10月1日上線，僅一個(gè)月就向全區(qū)各統(tǒng)籌區(qū)推送疑點(diǎn)違規(guī)數(shù)據(jù)19285條，追回違規(guī)費(fèi)用54萬余元；海南省醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)2021年6月上線，僅10個(gè)月實(shí)現(xiàn)全省累計(jì)違規(guī)18.86萬次，事前提醒違規(guī)金額1.43億元，事中預(yù)警違規(guī)金額7196萬元，確認(rèn)違規(guī)單據(jù)21.17萬條，查實(shí)扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額2274萬元。

截至目前，包括山東、廣西、安徽、江蘇、廣東、四川、湖南等在內(nèi)的全國大部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)均已開展了醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。隨著各地政策和措施的落地，對醫(yī)�；�金的智能化配套監(jiān)管措施將愈加完善。

【責(zé)任編輯：王惠】

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       原文標(biāo)題 : 智能化監(jiān)管成常態(tài)，2023年實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”！